食管憩室介绍首页

气过水声

Zenkerrsquo;s憩室一旦出现其大小症状并发症的发生率及严重程度均呈进行性加重症状的出现可能与UES功能不全并发憩室炎以及憩室过大而产生压迫有关早期症状表现为吞咽时咽部有异物感或梗阻感并产生气过水声随着憩室的增大出现咽下困难和食物反流咽下的唾液及夜间的食物反流导致支气管炎肺炎肺不张肺脓肿等呼吸时带有口臭憩室囊袋扩大并下垂至颈椎左侧在颈部可能触及一个柔软的肿块憩室还可压迫喉返神经而出现声音嘶哑压迫颈交感神经产生Horner综合征后期憩室继续扩大可引起食管完全性梗阻并发憩室炎溃疡出血穿孔这类患者常有恶病质部分病例可能发生食管鳞癌

食管中段憩室为牵引性真性憩室憩室口大底小囊袋可高于憩室颈部由于其收缩排空良好多数患者并无明显症状只是在做上消化道钡餐或胃镜检查时才偶然发现少数患者有咽下困难憩室过大可能出现食管反流也有可能出现反刍并发憩室炎时有胸骨后疼痛偶有穿孔纵隔炎纵隔脓肿或食管支气管瘘等

膈上憩室的症状与憩室的大小及并发症有关食管运动功能检查显示其运动减弱但症状与之并无明显关联患者可感有胸闷胸骨后痛咽下困难食物反流等偶并发食管癌及自发性食管破裂甚至食管支气管瘘

1.典型病史和临床表现憩室属良性疾病发展缓慢病史较长如Zenkerrsquo;s憩室大小为0.5～12cm起初憩室很小可以不表现任何症状随着憩室逐渐增大患者咽部有异物感瞬间食物停滞感渐渐出现反胃进食后数小时或夜间常有未经消化的食物反流到口中由于憩室中食物贮留时间的长短不同反流出来的食物可为原味或呈酸臭味饮水时可能发出含嗽声响(Boyce征)可见呛咳巨大憩室可逐渐引起食管狭窄出现吞咽困难有的患者左颈部出现包块轻轻按摩之后又可以消失有的患者每晚睡前要先平卧将头放低甚至头着地以便将憩室内容引流出来然后才能安睡大憩室压迫气管可引起呼吸困难个别病例出现声带麻痹但罕有压迫颈内动脉或迷走神经而引起晕厥休克或偏瘫者根据Shallow等对186例Zenkerrsquo;s憩室病例分析结果其临床症状有吞咽困难者86%食物反流者83%吞咽时有含嗽声者64%体重减轻者44%咳嗽者35%咽喉胀感10%气短及胸闷10%颈痛7%声音嘶哑2%陈拥军等报道1例77岁妇女因误吞猪骨后咽部疼痛吞咽困难不能进食2天就医经内镜和X线检查证实为Zenkerrsquo;s憩室合并炎症

食管中段憩室一般不大直径1～2cm左右呈锥形无颈不易积食多数患者无症状但有的患者可出现胸骨后疼痛烧心感也可发生狭窄而引起吞咽困难者

膈上憩室往往发生在贲门食管连接处之上方因食物易贮留而不易排出患者常有哽噎感烧心感嗳气呃逆和反胃特别是改变体位时易引起反胃呕吐下胸部有气过水声吐出物多为未消化食物或隔餐食物憩室大者压迫食管或伴有食管痉挛时均引起吞咽困难个别患者诉称胸骨后隐痛或剧痛膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等

食管壁内假性憩室很小通常为1～3mm但有规则地分布于整个食管由于并发炎症并逐渐发展可产生食管狭窄大多数病例表现间歇性吞咽困难症状逐渐加重并觉胸骨后疼痛食管无狭窄者不出现吞咽困难Patel等收集文献中29例其中28例有中度吞咽困难1/3的病例有糖尿病45%的病例食管中培养出白色念珠菌

食管憩室大者易贮留食物容易合并炎症甚至发生溃疡出血使症状加重往往有胸骨后闷胀感烧心感一旦合并出血则以呕血为主要表现呕血量一般不多夹杂或不夹杂未消化食物如有自发性穿孔或内镜检查导致穿孔则见剧烈胸痛呼吸急促发绀心律失常及颈部皮下气肿等表现病情重笃病死率高达46%

2.食管憩室的诊断主要依据食管X线吞钡和食管镜检查

(1)X线检查：由于小憩室可被充钡的食管所掩盖应移动体位进行观察Zenkerrsquo;s憩室采取左侧斜位易见因好发后壁左侧尤其头部转向左侧时更易显出初期憩室呈现半月形光滑膨出后期呈球状垂于纵隔内憩室巨大可压迫食管内有食团可见充盈缺损并发炎症黏膜粗糙食管中段憩室可见漏斗状圆锥状或帐篷状光滑的膨出总之食管憩室的X线征象具有特征性因此不易与其他疾病混淆

(2)食管镜检查：应在直视下进行以免误入憩室内引起穿孔内镜可见到憩室开口可判断其大小和部位并能除外有无并发症如炎症出血溃疡和癌变

食管憩室的病因(一)发病原因

食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚咽食管憩室系咽食管联结区的黏膜和黏膜下层在环状软骨近侧的咽后壁肌肉缺陷处膨出而成又称为Zenkerrsquo;s憩室也叫咽囊(pharyngeal pouch)上食管括约肌(UES)是由环咽肌下咽缩肌和食管上端环状纤维所共同组成其主要功能有：

1.保持静止状态下食管的关闭防止食管内容物反流进入咽部使气管支气管免受来自食管内容物的侵袭

2.阻挡空气吸入食管腔内防止呼吸引起的食管扩张

3.吞咽时立即开放保证适量的食团迅速通过咽部进入食管

UES的后壁即下咽缩肌的斜形纤维和环咽肌的横行纤维之间存在着一个缺乏肌层的三角形薄弱区在吞咽时LES未能协调地充分弛缓致使该薄弱区内压急剧增加导致局部黏膜自薄弱区疝出形成内压性假性憩室

食管中段憩室多发生于气管分叉处的食管前壁和前侧壁其形成与邻近气管支气管淋巴结炎症瘢痕收缩有关(尤其是结核性炎症)致使食管壁向外牵引而形成牵引性憩室膈上食管憩室确切的病因不详常与贲门失弛缓症食管弥漫性痉挛膈疝Barret食管并存可能与先天性发育不良或食管运动功能障碍有关

(二)发病机制

食管憩室的发生机制曾有种种争议Zenkerrsquo;s憩室一向认为是咽与上食管肌群舒缩失调所致Knuff等应用特别设计的压力记录系统研究了9例Zenkerrsquo;s憩室病例和15例无上食管病的对照者但未找到咽与上食管肌群活动不协调的证据最近Cook等对14例Zenkerrsquo;s憩室病例和9名对照者同时应用电视透视和压力计进行研究在压力导管中埋置不透射线的标志于不同部位和不同时间同步记录收缩与松弛的活动结果发现憩室患者和对照者之间没有差异与对照者相比憩室患者上食管括约肌松弛正常但最大开放尺度显著减少认为这种憩室是由上食管括约肌开放减少从而增加咽下压力以致憩室形成并非咽食管肌群不协调或异常括约肌松弛引起食管中段憩室多因食管周围的炎症与粘连造成因而属牵引型以结核病居多也可见于硬皮病患者膈上憩室常伴有食管裂孔疝可能与反流性食管炎有关食管壁内假性憩室多因黏膜下腺体炎症炎症细胞浸润压迫腺管造成腺体阻塞扩张形成囊袋故多继发于食管痉挛胃食管反流和念珠菌病等Watarai等最近报道尚有先天性食管壁内假性憩室病例

食管憩室的检查方法在诊断上需对咽食管憩室膈上憩室食管中段憩室假性食管憩室进行鉴别：

(1)咽食管憩室的诊断及诊断标准：临床物理检查阳性体征不多部分患者在吞咽几口空气后反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘可听到响声

诊断的主要手段是X线检查平片上偶见液平面服钡可见食管后方的憩室若憩室巨大明显压迫食管可见到钡剂进入憩室后再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管造影时反复变动体位有利于憩室的充盈和排空便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑除外早期恶变

(2)膈上憩室的诊断及诊断标准：膈上憩室常由胸部X线检查确诊胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔服钡造影在膈上几厘米处见到憩室常突向右侧亦可突向左侧或前方膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见憩室可以同时合并裂孔疝造影时需多方位观察以免漏诊或误诊内窥镜检查有一定危险只在怀疑恶变和有合并畸形时进行

(3)食管中段憩室也同样依靠X线确诊服钡造影时要采用卧位或头低脚高位并左右转动体位才能清晰地显示憩室的轮廓因为食管中段憩室的开口都比较大造影剂很容易从憩室内流出不易在内存留

(4)假性食管憩室的诊断及诊断标准：X线检查时不能发现假性憩室服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小钮扣状小囊袋1～5mm大小不等呈散在性或局限性分布食管明显狭窄处假性憩室亦较多故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关内窥镜检查食管呈慢性炎症改变仅在极少数患者中见到假性憩开口活检亦不易确诊

很多假性憩室患者常有念珠菌感染可能是继发的尤其是糖尿病患者

此外食管憩室还应与下列疾病鉴别：

1.化脓性食管炎 化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见细菌在食管壁繁殖引起局部炎性渗出不同程度的组织坏死及脓液形成也可呈较为广泛的蜂窝织炎

2.食管结核 食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状特别是肺结核食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖以至不能及时发现按照结核的病理过程早期浸润进展阶段可有乏力低热血沉增快等中毒症状但也有症状不明显者继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛吞咽时加重溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄

3.真菌性食管炎 真菌性食管炎的临床症状多不典型部分病人可以无任何临床症状常见症状是吞咽疼痛吞咽困难上腹不适胸骨后疼痛和烧灼感重者胸骨后呈刀割样绞痛可放射至背部酷似心绞痛念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见未经治疗的病人可有上皮脱落穿孔甚至播散性念珠菌病食管穿孔可引起纵隔炎食管气管瘘和食管狭窄对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤肝脾肺等播散性急性念珠菌病

4.病毒性食管炎 食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹主要症状为吞咽疼痛疼痛常于咽下食物时加剧患者吞咽后食物在食管内下行缓慢少数病人以吞咽困难为主要症状轻微感染者可无症状