原发性支气管癌误诊为肺棘球蚴病

【例1】男，35岁，汉族。因咳嗽、咳痰伴胸痛2个月入院。2个月前出现刺激性咳嗽，咳黄色黏痰，有少量泡沫，痰中带血丝，右下胸常出现牵扯痛。长期接触石油制品，无烟、酒嗜好。查体：两肺呼吸动度对称，右下胸部语颤减弱，叩呈浊音，呼吸音较弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。肺功能检查提示轻度限制性通气障碍。X线胸片示：右肺下叶后基底段有一类圆形高密度影，其内有液平面，心脏外观及大小形态正常，左侧胸膜增厚。考虑肺棘球蚴病可能。胸部CT示：右下肺后外基底段见一6.5cm6.0cm0.9cm大小肿块，边缘规整，轮廓清晰，外后缘与胸膜紧贴。其内可见空洞及液气平面，液平面内侧不规则，空洞内壁厚薄不均，并见结节样突起。考虑右下肺良性占位，肺棘球蚴病可能性大。经抗感染支持治疗无效后，进一步查卡松尼试验阴性。行手术探查，病理诊断肺腺鳞癌。

【例2】男，45岁，维吾尔族。左侧胸痛伴咳嗽1年余，4个月前出现咳黄色脓样痰，伴低热，在某院按肺结核正规治疗6个月无效。1个月前左侧胸痛加剧，左上臂活动受限，常出现心慌、气短。无烟、酒嗜好，多年与犬、羊接触。查体：右侧呼吸动度增强，左侧语颤减弱，左胸部叩呈浊音，右侧清晰；左侧呼吸音减弱，右肺呼吸音清晰。X线胸片示：左肺见多个大小不等的高密度影，其边界清楚，结构均匀，肺尖部一个较大病灶内有液气平面。胸部CT示：左上肺有8.9cm6.5cm大小囊性占位病变，中心有较大的液气平面；前上胸膜肥厚粘连，对侧纵隔胸膜粘连；左下肺可见6个大小不等的不规则占位病变，中心有一不规则空腔，病灶边缘光滑而清晰，CT值26.5Hu；左肺门旁可见一肿大淋巴结。考虑为肺棘球蚴病，卡松尼试验阴性。肺功能检查提示限制性通气功能障碍。复查X线胸片示：左上肺见一10.2cm9.0cm巨大空洞型肿块，内有大的液气平面，其下方有两个较大的类圆形、边界清晰、密度均匀的肿块。侧位片提示肺门周围和后缘肺有多个大小不等的结节状影。行手术探查，术中见胸膜广泛粘连，后外侧较致密，肺内触及大量结节状相互融合的包块，有如蚕豆、杏子大小，左上肺有一15cm9cm大小包块，中间有大量豆腐渣样坏死组织并脓液所形成的空腔，与支气管相通；左肺下叶有巨大肿块，前外侧肺表面有核桃大小、表面呈银灰色的包块。行全肺切除术。术后病理诊断：中分化鳞状细胞癌，肺门淋巴结转移3/4。

1.误诊原因：①一般认为肺癌好发于老年男性及吸烟者，45岁以下发病率低，本文2例分别为青壮年人。因我区地处棘球蚴病疫区，即使45岁以上的人具有肺部症状与体征及X线表现，临床医师也常首先考虑肺棘球蚴病的可能，较少考虑肺癌。本文2例虽均有咳嗽、咳血痰、胸痛等肺癌的症状，但无特异性，接诊医师将此解释为肺棘球蚴病合并感染，长期抗感染治疗无效，仍未能引起足够的重视。主要是医师在肺棘球蚴病的流行区工作，病人又较长期在当地生活，这种思维定势是导致误诊的主要原因。②过分依赖X线检查。2例X线胸片均有囊肿空洞影像，此征在肺癌中少见，却是肺棘球蚴病具有特征性的影像学改变，故易混淆。但如仔细阅读X线胸片，肺癌的空洞表现为厚壁、偏心，内缘凹凸不平，不难与棘球蚴病的囊肿相鉴别。

2.经验教训：今后对类似病例应拓宽思路，结合临床全面分析，并及时行纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺、痰脱落细胞学等检查，以免延误诊治。本文最值得吸取的教训是临床思维方法不当。临床工作中对疾病的诊断思维过程，通常有3个基本定律，即先考虑常见病而后考虑少见病；在鉴别诊断方面，用考虑的诊断来解释临床所见症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应考虑其他诊断；治疗过程中及时修正诊断，在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先诊断是否正确，随时对原来的诊断进行修正。由于忽视了第二或第三定律，对医技检查结果过分依赖，缺少独立临床思维，因此而误导诊治。