感染性心内膜炎

中文名：感染性心内膜炎英文名：infectiveendocarditis别名：传染性心内膜炎概述：心内膜炎（endocarditis）指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。感染性心内膜炎（infectiveendocarditis）在过去常分为急性和亚急性两个类型。急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速病程在6周以内。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢病程超过6周。由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长临床急性和亚急性难以截然划分，致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌衣原体立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁心脏手术和心导管检查的广泛开展长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降流行病学：感染性心内膜炎的发病率为每年1.7/10万～4.2/10万。国外报道，20世纪30年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。国内重庆医科大学儿童医院1964～1999年共收治感染性心内膜炎72例，年收治2例其中前20年年收治1.7例，后16年年收治2.3例。广东省心血管病研究所总结1957～1966年感染性心内膜炎占同期住院患儿的1/1133，1967～1976年为1/5681977～1986年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。感染性心内膜炎多发生于2岁以上小儿；国内，重庆医科大学儿童医院总结36年间收治的72例感染性心内膜炎平均年龄为8.7岁，两岁以上者占81.9%；男女之间无显著差别。病因：1.心脏的原发病变92%的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变其中以先天性心脏病最为多见，约占78%，室间隔缺损最易合并感染性心内膜炎，其他依次为法洛四联症、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶畸形、房间隔缺损等；后天性心脏病如风湿性瓣膜病二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正根治但因此而留置在心腔内的装置或材料（如心内补片、人造心脏瓣等）是近年来感染性心内膜炎常见的易患因素。2.病原体几乎所有种类的细菌均可导致感染性心内膜炎，草绿色链球菌仍为最常见的致病菌，但所占比例已显著下降近年来金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、肠球菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎显著增多，真菌性心内膜炎极少见。立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见，少数情况下感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起常见于人工瓣膜手术者。其他致病因素如长期应用抗生素、皮质激素或免疫抑制药等。3.诱发因素约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为矫治牙病和扁桃体摘除术。近年来心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素如长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制药等发病机制：1.发病机制血流动力学改变造成的内皮损伤和菌血症的发生，是形成感染性心内膜炎最重要的机制。在正常情况下，如有少数病原体由口腔鼻、咽部以及皮肤等部位进入血流后即被迅速消灭。当有器质性心血管病变时，病原体可在受损的心瓣膜、心内膜或血管内膜栖居周围有附着的血小板血栓及红细胞和白细胞并被纤维素所包裹而形成赘生物，形成心内膜炎症。心脏结构异常（如瓣膜狭窄或关闭不全、心内分流）引起的血流动力学改变是内皮损伤的基础，机制为：高速喷射性血流冲击内膜；血液从高压腔射向低压腔；瓣膜口狭窄形成压力阶差。大多数情况下内皮损伤发生在压力阶差的低压侧。菌血症的发生常由侵入性医疗操作引起，如牙周病手术后菌血症的发生率高达88%。内皮损伤后血小板与纤维蛋白聚集在损伤处，形成无菌性赘生物，如有菌血症发生则形成感染性赘生物。赘生物一旦形成，在血流的持续冲击下，将导致赘生物破碎和体内器官的栓塞。2.病理变化（1）心脏及血管：本病的基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜表面附着疣状感染性赘生物。活动期赘生物分3层：最里层主要由血小板纤维素、红细胞、胶原纤维、坏死组织及细菌组成；中层由细菌组成；外层由纤维素与细菌组成愈合期最外层被纤维素所覆盖，中层及内层发生玻璃样变与钙化。心瓣膜的赘生物可造成瓣膜溃疡及穿孔等，还可累及腱索及乳头肌使腱索缩短或断裂，甚至可侵入瓣膜环及心肌，形成心肌脓肿、室间隔穿孔、主动脉窦感染性动脉瘤。巨大的赘生物可堵塞瓣膜口，导致急性循环障碍。赘生物受血流冲击常有细微栓子脱落。由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可发生不同的器官栓塞症状并引起不同的后果。左心脱落的栓子引起肾、脑、脾肢体和肠系膜动脉栓塞；右室的栓子引起肺栓塞其中肺栓塞的发生率最高。微小栓子栓塞毛细血管产生皮肤瘀点在小动脉引起内皮细胞增生及血管周围炎症反应，形成皮肤的欧氏小结（Oslersnodes）。感染性栓子栓塞后可发生以下变化：①栓塞部位远端组织发生缺血性梗死；②栓塞部位附近炎症扩散；③栓塞部位的动脉内膜炎破坏了动脉的弹力层及肌层或微小的栓子栓塞了大动脉壁的营养血管，使大动脉壁坏死形成感染性动脉瘤就目前研究认为欧氏小结有可能是组织针对感染所产生的免疫性血管炎表现。詹韦斑（Janewayslesion）是含有细菌和中性粒细胞的感染性栓子导致的栓塞，并继发皮下出血坏死。视网膜可见视丘附近小而苍白的罗特斑（Rothsspots），常伴有出血灶。（2）肾脏：肾脏是体循环栓塞的最常见器官其病理改变为：①肾动脉栓塞引起梗死病灶；②局灶性肾小球肾炎；③弥漫性肾小球肾炎。后两种可能是微小栓塞或肾小球免疫性损伤所致。（3）中枢神经系统：病变广泛可涉及脑动脉、脑膜、脑室膜、脑实质、脑神经及脊髓。主要病理改变为血管损伤。微小血管栓塞可造成精神异常或弥漫性脑膜脑炎，发生出血、水肿、脑软化及脑脓肿。大脑动脉感染性动脉瘤破裂后发生脑出血，脑室内或蜘蛛膜下腔出血。（4）免疫机制：在发病过程中，细胞介导免疫及体液免疫系统活性增强。多克隆B细胞和抗原特异性B细胞的激活导致高γ-球蛋白血症。肾脏病理表现为有免疫复合物沉积的局灶性和弥漫性肾小球肾炎。类风湿因子和循环免疫复合物见于感染性心内膜炎，在治理有效时其血浆水平降低。另外，抗心内膜抗体、抗内膜（Antisarcolemmal）抗体、抗肌纤维膜（Antimyolemmal）抗体和抗核抗体等自身抗体水平也增高。;实验室检查：1.血液检查常见的血象为进行性贫血多为正细胞性贫血与白细胞增多，中性粒细胞升高。血沉增快，C反应蛋白阳性。当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成红细胞增多症时，血沉可降至正常，造成假象血清球蛋白常常增多甚至白蛋白、球蛋白比例倒置免疫球蛋白升高，γ-球蛋白升高，循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。2.血培养血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。3.尿液检查尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。其它辅助检查：1.心电图由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致命的室性心律失常。房颤提示房室瓣反流。完全房室传导阻滞、右束枝阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌化脓灶或炎性反应加重。2.超声心动图超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术有参考价值。该检查还可发现原有的心脏病。3.CT检查对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变的部位范围。免疫复合物白蛋白类风湿因子血清球蛋白临床表现：大多数患者有器质性心脏病，部分病人发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史，临床症状可归纳为3方面：①全身感染症状；②心脏症状；③栓塞及血管症状。但同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。本病起病缓慢，症状多种多样。1.感染症状发热是最常见的症状，几乎所有的病例都有过不同程度的发热，热型不规则热程较长，个别病例无发热，此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。2.心脏方面的症状原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等3.栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期但约1/3的患者为首发症状，皮肤栓塞可见散在的小瘀点指（趾）的腹面可触到隆起的紫红色的小结节，略有触痛，此即欧氏小结内脏栓塞可出现脾大、腹痛血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可出现胸痛、咳嗽咯血、肺部音等；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。并发症：毒力较强的病原体如金黄色葡萄球菌感染，起病多急骤，有寒战、高热、盗汗及虚弱等全身症状，以脓毒败血症为主。肝、肾、脾、脑深部软组织可发生脓肿，或并发肺炎、心包炎、脑膜炎、腹膜炎及骨髓炎等。栓塞现象较多见病情进展急剧，可在数天或数周危及生命。如早期抢救健康搜索，可在数周内恢复健康。心瓣膜损伤严重者，恢复后可遗留慢性心脏瓣膜病。诊断：对原有心脏病健康搜索的患儿，如出现1周以上不明原因的发热应想到本病的可能，诊断除了病史、临床表现外，血培养是确诊的关键，超声心动图对判断赘生物的数目、大小、形态、位置和瓣膜的功能有重要的价值，但结果阴性不能排除本病的诊断。小儿感染性心内膜炎的诊断标准：1.临床指标（1）主要指标：①血培养阳性：分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物（如草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等）②心内膜受累证据：应用超声心动图检查心内膜受累证据，有以下超声心动图征象之一：A.附着于瓣膜或瓣膜装置或心脏、大血管内膜、或置植人工材料上的赘生物。B.心内脓肿。C.瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。③血管征象：重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死，或感染性动脉瘤（2）次要指标：①易感染条件：基础心脏疾病，心脏手术心导管术，或中心静脉内插管②较长时间的发热（≥38℃），伴贫血。③原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全④血管征象：瘀斑，脾肿大颅内出血，结膜出血，镜下血尿，或Janeway斑。⑤免疫学征象：肾小球肾炎，Osler结，Roth斑，或类风湿因子阳性。⑥微生物学证据：血培养阳性但未符合主要指标中的要求。2.病理学指标（1）赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现微生物。（2）存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。3.诊断依据（1）具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：①临床主要指标2项。②临床主要指标1项和次要指标3项。③心内膜受累证据和临床次要指标2项。④临床次要指标5项。⑤病理学指标1项。（2）排除IE：有以下情况时可排除感染性心内膜炎诊断，有明确的其他诊断解释临床表现；抗生素治疗≤4天手术或尸检无感染性心内膜炎的病理证据。（3）疑诊IE：临床考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎。国内外许多学者仍在不断修改完善诊断标准，以免延误治疗或相反造成抗生素使用过度血液培养阳性是确诊的关键曾使用过抗生素是导致血培养假阴性的主要原因维持血培养阴性的时间取决于细菌对所用抗生素的敏感性，用药剂量及时间。停药后血培养出现阳性的时间不等，数天、1周或更长。对于条件致病菌和营养变异链球菌菌株需要能满足特殊营养需求的培养基。对疑诊者，血培养时分别采用需氧和厌氧培养基，血液与培养基的比例为1∶5培养48～72h后如为阴性，培养液用丫啶橙染色镜检，继续培养2～3周，第7、14天及培养结束时转种至巧克力琼脂培养基，在CO2浓度较高的空气条件下培养3～4周，提高感染性心内膜炎的血培养阳性率。对疑诊者不应急于用抗生素，24h内重复血培养3～5次，最好选择不同部位取血健康搜索。同时做药敏试验。1～2天内多次血培养的阳性率较分散于数天做血培养为高。非细菌的病原体血培养很难发现，血清学检查的效果较好。应用超声心动图技术有可能观察到心内膜受累的部分表现，不仅能显著地提高诊断敏感性健康搜索而且也使临床确诊感染性心内膜炎成为可能。赘生物的检出率与病原体、病程、检查者的经验等有关，一般为57%～81%。太小的赘生物（＜2mm）则很难被发现，因此未发现赘生物不能排除心内膜炎。小儿感染性心内膜炎中，心内脓肿及人工瓣膜部分裂开较少见，超声心动图检查不能区别感染性赘生物和无菌性血栓，也很难区别活动性和治愈的赘生物，而瓣膜增厚、结节样改变或钙化易被误认为赘生物。因此，虽然超声心动图技术有助于发现心内膜受累的证据，但也要避免因非特异性征象而造成误诊一般认为，赘生物的大小、摆动的程度及附着的部位与栓塞的发生有关。体积大，特别是附着在二尖瓣上的赘生物较易发生栓塞。经过有效的抗生素治疗赘生物趋向缩小密度增加或消失，至疗程结束时约有半数患者的赘生物仍可存在。赘生物的存在并不说明治疗无效如果赘生物增大则提示发生并发症的可能性较大。经食管超声心动图对感染性心内膜炎诊断优于经胸超声心动图尤其对于左心侧如二尖瓣和主动脉瓣部位赘生物的检测，经食管超声心动图有明显优势。但小儿胸壁较薄，透声条件较好经胸超声心动图对感染性心内膜炎的诊断效果已能达到临床要求，为长期治疗或及早外科干预提供客观依据。原有心脏病的患儿如有1周以上原因不明的发热，即应考虑感染性心内膜炎的可能。鉴别诊断：临床上感染性心内膜炎要和许多疾病相鉴别：1.发热性疾病如以发热为主要表现者需与伤寒、败血症、结核、风湿热和系统性红斑狼疮等相鉴别。2.心力衰竭以心力衰竭为主要表现伴有低热或无发热者，应与心脏病并发心力衰竭相鉴别。3.风湿性心肌炎活动性风湿性心肌炎与本病的鉴别较困难因二者均可有发热、贫血、血沉增快以及心脏损害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵状指及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现有较大赘生物，则支持感染性心内膜炎的诊断。4.左房黏液瘤有时本病和左房黏液瘤不易鉴别但感染性心内膜炎患儿赘生物出现在左心房内少见5.手术后心内膜炎需与下列两种疾病相鉴别：（1）心包切开综合征：发生于切开心包的心脏手术后数天至数周，表现为发热，胸痛，心包腔和（或）胸腔积液，白细胞增多血沉增快有时发生心包填塞，需行心包穿刺排出积液。本症为自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效（2）术后灌注综合征健康搜索：多于体外循环后3～6周发病，临床表现有发热、纳差肝脾大、胸腔积液及不典型淋巴细胞增多等。本症因术中用血时巨细胞包涵体病毒污染所致亦为自限性疾病。治疗方法与心包切开综合征相同。治疗：总的原则是积极抗感染加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验以期对选用抗生素及剂量提供指导。1.抗生素应用原则健康搜索是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药疗程要长。在具体应用时对不同的病原菌感染选用不同的抗生素：（1）草绿色链球菌：首选青霉素G2000万U/d，分4次，每6小时1次，静脉滴注健康搜索，疗程4～6周；加庆大霉素4～6mg/（kgd），每8小时1次，疗程2周；对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。（2）金黄色葡萄球菌：对青霉素敏感者选用青霉素G2000万U/d加庆大霉素，用法同上；青霉素耐药才选用苯唑西林（新青霉素Ⅱ）或萘夫西林（新青霉素Ⅲ）200～300mg/（kgd），分4次，每6小时1次静脉滴注。治疗不满意或对青霉素过敏者选用头孢菌素类或万古霉素：40～60mg/（kgd）分2～3次静脉滴注疗程6～8周（3）革兰阴性杆菌或大肠埃希杆菌：选用氨苄西林（氨苄青霉素）300mg/（kgd），分4次，每6小时1次静脉滴注疗程4～6周，或用头孢哌酮（头孢氧哌唑）或头孢曲松（头孢噻肟三嗪）200mg/（kgd）分4次，每6小时1次静脉滴注，疗程4～6周，加用庆大霉素2周。铜绿假单胞菌感染可加用羟苄西林（羟苄青霉素）200～400mg/（kgd），分4次每6小时1次静脉滴注（4）真菌；应停用抗生素，选用两性霉素B0.1～0.25mg/（kgd），以后每天逐渐增加至1mg/（kgd）静脉滴注1次，可合用氟胞嘧啶50～150mg/（kgd），分3～4次服用。（5）病原菌不明或术后者：选用萘夫西林（新青霉素Ⅲ）加氨苄西林（氨苄青霉素）及庆大霉素，或头孢菌素类；或万古霉素。上述抗感染药物应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药2.一般治疗包括细心护理，保证病人充足的热量供应可少量多次输新鲜血或血浆健康搜索，也可输注人血丙种球蛋白。3.手术治疗近年来早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。对心脏赘生物和荇染的人造代用品清创、修复或置换损害的瓣膜，挽救了严重病人，提高了治愈率，手术指征：（1）瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭（2）赘生物阻塞瓣膜口。（3）反复发生栓塞。（4）真菌感染（5）经最佳抗生素治疗无效。（6）新发生的心脏传导阻滞预后：在应用抗生素治疗前本病的病死率几乎为100%。经合理应用抗生素治疗以来近年病死率已下降为20%～25%。约有半数患儿可发生各种并发症，如充血性心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜破坏腱索断裂、动脉瘤形成等，残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。预防：预防感染性心内膜炎发生极为重要。有先天性或风湿性心脏病患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿；预防感染；若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管和心脏手术时，可于术前1～2h及术后48h内肌注青霉素80万U/d，或长效青霉素120万U一剂。青霉素过敏者健康搜索，可选用头孢菌素类或万古霉素静脉注射一次然后改口服红霉素30mg/（kgd），分4次服用，连续2天健康搜索。更多..相关资讯文库感染性心内膜炎的更多相关内容：