牙体缺损的修复治疗原则和固位原理讲义

4．咬合面与咬合关系正确地恢复合面形态和咬合关系是有效地恢复咀嚼功能的基本条件之一。人造冠修复时应严格遵照良好咬合的标准进行，其标准如下：

(1)合面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的合面形态相协调。

(2)合力方向应接近于牙齿的长轴猞面尖嵴的斜度及猞面大小应有利于控制验力，使之沿牙齿长轴方向传递，避免高尖陡坡。

(3)合力的大小应与牙周支持组织相适应应根据牙周膜的状况，牙根的数目、大小、方向，牙槽骨的骨质和吸收情况，冠根比例等因素设计修复体的合力大小。

(4)具有稳定而协调的合关系修复体粘固在患牙上以后，在正中合或前伸、侧向移动时，都不能有早接触。

(二)患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织 +

1．争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是获得牙体足够的抗力、坚实的固位，减少患牙破损，获得修复体远期疗效的重要原则。

2．为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，磨除一定的牙体组织，但不得随意磨除。在进行牙体预备时应达到下述要求：

(1)去除病变组织，阻止病变发展。牙体缺损有许多病因，要针对病因作相应的牙体预备。如龋齿所致牙体缺损，应去除龋病腐败的牙釉质和软化的牙本质，直到暴露健康牙本质，以防止继发龋变。如为合面严重不均匀磨损的患者作冠修复，应磨改高尖陡坡以获得合理的力学外形和预防牙折等。

(2)开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度。根据修复材料的要求，在患牙或基牙的合、轴面磨除一定厚度的牙体组织，消除倒凹，将轴面上最大周径降到所设计的人造冠龈边缘区。

(3)牙体预备成一定的形态并具有良好的固位形和抗力形，在牙体上制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形时，必须磨除部分牙体健康组织。

(4)磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观。

(5)磨改异常的对颌牙及邻牙，预防合紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。

(6)牙体预备的预防性扩展有利于自洁和防止继发龋。修复体合面应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区。

总之，不同的修复体类型及修复材料，要求有相应的牙体预备。牙体预备过程中要防止两种倾向：①不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；②过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位。正确的牙体预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量。

(三)修复体应保证组织健康

单从解剖学形态和功能方面评价一个修复体是否成功是不全面的，一个良好的修复体应在具备良好形态和功能的基础上，长期维持、增进其周围组织健康及整个口颌系统乃至全身的健康。保护组织健康的原则应贯穿到修复体的设计、牙体预备、修复体制作、戴人、粘固等过程中去。

1．修复体的设计与组织健康修复体设计脱离患者的个体条件可能会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如，为年轻恒牙设计烤瓷全冠可能伤害牙髓。又如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等。

2．牙体预备与牙髓组织健康牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。因此，保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义。

牙体预备时所产生的热量对牙髓有损害，所以现代牙科的各种切割器械都配有水雾冷却系统，并采用间歇、短时、轻压磨切手法，以避免或减小对牙髓的损害。另外，在为髓腔较大的年轻患者做牙体预备时，特别是在做牙颈部磨切时，尤其应注意手术对牙髓的损害。

在局麻下做牙体预备，因患者不能对牙髓刺激作出反应，操作中更应注意保护牙髓。牙体预备应一次完成，由于牙体预备后牙髓处于受激惹状态，如复诊时再次做牙体切割，会增加病人的痛苦。 。

牙体预备完毕后，避免使用有强烈刺激的消毒剂和苛性脱水药物，尤其是接近牙髓的深洞和牙颈部。一般常采用75％酒精消毒。

牙体预备后至戴修复体之前这段时间内，口腔的理化刺激对牙髓的影响值得重视。用丁香油糊剂粘固暂时冠是较好的方法，既可避免再度刺激牙髓，安抚已受激惹的牙髓，又可保持患牙的牙位和修复间隙，为戴冠提供便利。 ：

3．修复体与牙龈组织的健康修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义。

按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种情况：

(1)修复体的龈边缘位于龈缘之上。

(2)和龈缘平齐。

(3)位于龈沟内。

上述三种位置一直没有得到统一。主张修复体的龈边缘在龈沟以内的学者认为龈沟的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：①修复体边缘密合性检查困难；②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激。目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0．5mm处，但要注意

修复体边缘的密合、抛光，防止形成悬突，而且冠边缘不要到达龈沟底。

为了避免修复体与龈组织接触，有人主张将修复体边缘止于距龈缘2mm处，其好处是不再刺激牙龈，也便于边缘的检查。一些老年患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计。把修复体龈边缘设计在与龈缘平齐，似乎可兼顾龈上和龈下两种设计的优点，可是在平齐龈缘处菌斑容易

积聚，加上修复体边缘处约有20微米的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎。总之，修复体龈缘的位置应根据患牙的形态、固位、美观要求和患者的年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等多种因素来决定。参照口腔具体条件合理设计修复体龈边缘的位量，尽量减少或避免各种设计的不足。

(四)修复应合乎抗力形与固位形的要求 。

1．抗力形抗力形是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗合力而不至破坏或折裂。增加患牙抗力的措施有：

(1)避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止拾力作用在牙体薄弱部位以及与修复体的界面上。

(2)牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1／2，根管内径不能超过根径的1／2。

(3)牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固后充填，或作成桩核结构。

2．固位形固位力是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的面、洞、沟等几何形状，这种具有增强修复体固位力的几何形状称为固位形。

二、固位原理

修复体的主要固位力来自于摩擦力和粘着力。

(一)摩擦力

摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力。

摩擦力的最大值，与两物体间所受垂直压力成正比。所受的垂直压力越大，摩擦力也越大。若在同样接触情况下，接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大。二物体间接触的密合程度，与摩擦力成正比。接触越密合，摩擦力越大。若接触的面积和密合度相同，但接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同。例如，镶嵌接触的摩擦力，大于环抱式接触的摩擦力；而长方形接触的磨擦力，又较梯形者为大。

为了利用摩擦力和榫合力增强修复体的固位，在预备患牙牙体时可采用如下措施：

1．修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好。

2．尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大。因此，要求窝洞的深度深及牙本质内，并具有合宜的高度，增加摩擦力。

3．患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切(合)方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5度，以2。一5。度为宜，否则固位力将大大减小。

4．点角、线角要清楚以增大摩擦力，否则修复体受力后易移位或脱落。

5．设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等。

(二)粘着力

修复体的固位作用，主要依靠患牙洞形预备时所采用的固位形，粘固剂只能用作为修复体与制备牙间的封闭剂，有防止与戴人道相反的方向脱位的作用。当用粘固剂粘着时，粘固剂内的微小