食管贲门癌手术中预防乳糜胸方法的比较

1．2 方法

Ａ组在手术过程中游离食管时注意结扎一切离断组织1。B组在手术结束前常规低位结扎膈上胸导管。C组在手术结束前根据术中情况选择性低位结扎膈上胸导管，共计126例，结扎率19%。

1．3 结果

A组术后发生乳糜胸8例，占1.9%；B组发生乳糜胸4例，占0.9%；C组发生乳糜胸3例，占0.45%。A组中有5例在保守治疗无效行二次剖胸手术治愈，B 、C两组均保守治愈。乳糜胸的发生经统计学处理，C组与A组相比P〈0.05，X=4.63。乳糜胸发生率的差异有显著意义。

2 讨论

2．1 胸导管与食管相邻，是全身最长最粗的淋巴管，变异多，单根占61.3%，两根或更多根占38.7%。在第八胸椎水平以下胸导管总是单根存在2。胸导管与奇静脉，右淋巴管之间有联络支。其解剖上的特点在手术操作时可致胸导管损伤，当肿瘤外侵粘连时更易损伤胸导管。第八胸椎水平以下单根存在也给膈上低位结扎胸导管提供了解剖上的依据。我们在A组5例二次手术时有两例未找到瘘口，而在膈上低位结扎胸导管治愈。文献中亦有报道3。A组在游离食管时要结扎一切离断组织，操作较烦，乳糜胸的发生率1.9%，病情重，手术治愈比率高5/8。B、C两组相加发生率只有1.35%，症状轻，不影响呼吸循环功能，均保守治愈。从本组病例看常规低位膈上结扎胸导管和选择性低位膈上结扎胸导管都不能完全预防乳糜胸的发生。我们认为在食管癌没有明显外侵，贲门癌虽侵犯食管下段亦无明显外侵，术中又无损伤胸导管可能的情况下每个病人都低位膈上结扎胸导管实属没有必要。在手术实践中我们采用了选择性低位膈上结扎胸导管可明显减少乳糜胸的发生。

3．2术中选择性低位膈上结扎胸导管的适应症，我们的体会是:⑴食管肿瘤外侵明显，与周围粘连，特别是食管右后壁病变，贲门癌侵犯食管下段与周围粘连。⑵游离食管时疑有胸导管损伤者。特别是解剖主动脉弓上食管三角时应引起注意。⑶关胸前用洁净盐水纱布檫净食管床观察3-5分钟，如有透明液体溢出者

结扎部位:第八胸椎水平与膈肌之间，一般在膈上2-3公分。

结扎方法:胸导管管壁薄弱，管内压比静脉压高，一旦破损，常导致乳糜液外漏不止。我们采用术者左手食指或中指将胸主动脉向左后方牵开，右手持胸部手术钳靠胸主动脉右缘向后分离至脊柱前缘，将脊柱前组织及胸导管整体分出，用粗丝线作大块结扎，选择胸导管周围组织起到垫片作用，不会将管壁薄弱的胸导管损伤。

国内一些学者对预防术后乳糜胸进行了探讨，王弼4，邱志钧5，张庆安6等提出在损伤了胸导管或高度怀疑胸导管有损伤时可行预防性膈上胸导管结扎。我们认为，根据术中情况选择性低位结扎膈上胸导管减少术后乳糜胸的发生是合理，最有效，简便的方法。

参考文献

1、吴英恺主编，胸部外科学，北京:人民卫生出版社1974，469。

2、邵令方，张毓德主编，食管外科学，石家庄，河北科学技术出版社，1987，622-623，629。

3、蔡正华，张广时，刘锟，结扎胸导管治疗食管癌切除后乳糜胸，中华外科杂志，1988.26.293。

4、王弼编著，食管贲门癌切除术后并发症防治，重庆·科学技术文献出版社重庆分社，1984，56。

5、邱志钧，食管癌手术后乳糜胸七例报告，山西医学，1986∶15（6）∶341。

6、张庆安、董正、刘正光等，胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸。中华胸心血管外科杂志，1995∶11（3）∶167。