结胸证案

吴某，女，4岁。温温发热，5日未解，无汗，诉心里难过，心下拒按，唇干口渴，饮入即吐，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。此属邪热与里滞互结心下之结胸证也。治以泻热开结。

处方：炒梔子4. 5克，炒枯黄芩6克，制半夏6克，浙贝母9克，整枳壳9克（开水磨汁冲服，头人煎），焦山楂9克，通草2. 4克，溏心瓜蒌（中等个头）1枚。l剂。

诊：药后解稀便1次，腹稍软，身热不甚，吐止，黄腻苔已退迨半。原方再进1剂，续泻其热可也。

后又得溏便2次，其气热臭，热退，苔净。治宜调理脾胃，以善其后。

【按】结胸证，《伤寒论》列为误下变证：病发于阳，而反下之，热入因作结胸。关于结胸的辨证，《医宗金鉴》概括《伤寒论》所论结胸各条的脉证指出：大结胸，邪重热深，病从心至少腹粳满，痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤以攻其结，泻其热也；小结胸，邪浅热轻，病在心下粳满，按之则痛，不按不痛，脉滑，故用小陷胸汤，以开其结，涤其热也。这段文字，从少腹粳满的范围、腹痛的情况、脉象的表现来作为大、小结胸的鉴别要点，以示热结在里的轻重浅深，从而决定攻结泻热之药力大小。以此对照，本案应为小结胸证（但非误下之变证），治法当取泻热开结。方用栀子、枯黄芩清气泻热；枳实、 山楂消食导滞；半夏化痰开结；通草泻热利水。瓜萎、浙贝母为治疗结胸的要药。《医宗必读》谓，瓜萎主疗结胸；浙贝母医胸中郁结。小陷胸汤用瓜萎实1枚，取其有甘寒通降作用，是治疗小结胸证不可或缺的药物。本方用糖心瓜萎1枚，其甘寒通降作用较干者为佳。