第30讲 结胸证1

第30讲 结胸证 大家好，我们上课。我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。所谓太阳变证我 们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证 候，又不能够用六经正名来命名的，我们通通地把它叫做太阳变证。从我们学过的内容来 看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了， 最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方 说脾虚运化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主 之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，这个小建 中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这 实际上是一个心脏病、心律失常的发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水 泛，它的临床表现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变 证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中讨论的是 外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中， 实际上是从《伤寒论》中，学习它治疗杂病的这种方法和思路。 我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结胸、脏结、心下 痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。 什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说 得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹 的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整 个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义 在内。 是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根 据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热实结胸和寒实结胸两大类。既然 是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小 结胸两大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是 邪热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹。这 个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称为胸，邪热和和痰水结于 胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比 较局限，正在心下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰 水和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行分类。 仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经说过，在《伤 寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有了有形的病理产物的时候，用这 个实字。对结胸证来说，无论热实结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他 叫热实、寒实。 关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲义第71页，看 原文第128条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？”有结胸这个病、又有脏结这个 病，它的临床表现是什么呢？在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？ 我们在这里简单谈一谈脏结的基本概念。 脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论？ 因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角度来说，都有邪气盛，但是结胸 证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们 都以疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起 讨论。 接着我们往下看，“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”下面只是回答 了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲 结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之 邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛， 一方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心阳虚，说“其人 叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心 慌心跳发作的时候，他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个 虚证，虚证喜按。我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，

这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。 其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。 如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的， 那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不 升。如果你一看这个病人，他把这儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪 出一条血印来，他说头疼，那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊 上蒙，这一般是实证。 我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间 经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤， 胃疼并没有怎么缓解，血压开始升高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。 有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？他说我胃里难受， 我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀开，（他）是个男生，我就发现他的 手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪 呀？他说我就是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归建中 了，因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所 缓解，血压也逐渐逐渐下降。 所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意 义。 我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看父亲给别人扎 针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转， 一会儿这个老头儿就说话了，郝大夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头， 胃暖和了，胃好舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！ 他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？他说烧山火的手法 就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，然后再一、二、三，进三，然后再 进三，再退一，反复操作，说这样的话，病人的效应就是热的。 又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素，红 肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就说这地方又热又痛非常难受。我 父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个 经外奇穴，又在这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地 方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什么手法呀？他 说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山火相反，是退三进一，先把针扎到深 肌层，然后提一、提二、提三，然后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按 压下去，这样反复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。 我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己对经脉，感应的敏 感程度，大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97%的人在初次接触针 灸，或者接触针灸治疗时间比较短的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那 97%的人还会有一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，不 就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什么可以引发血管扩张 的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了， 所以敏感的人就感到热；为什么感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低 了、产热降低了，所以他有凉的感觉。 当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得热。当我们特别 紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就 摸摸我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他， 寒气逼人，我就知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液 分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。 我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引 发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。 后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一个话剧演员。 侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生 理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封

起来，胳膊的血液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果 血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的话，胳膊的容积减 少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的 容积的增加和减少的状况，然后找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现 水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，病 人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效 应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法，然后发现水柱慢慢的降下来 了。所以侯灿教授认为，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张 的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。 那么为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，产生的热 量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。 我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张；为什 么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是 以按压为主，针往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓 慢的反复持续的按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，迅 速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。这一下子就使我豁然 开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、 代谢减低的、产热降低的。我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比 方说病人主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的 时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，胃镜随着 往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、 上消化道的粘膜，都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这 就是虚寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环，提 高代谢，那么这就缓解了虚寒证。 有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，胃粘膜一 般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，那么中医辨证这就是热证的胃痛。 而这种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以 后就可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。 当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按压的 呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它 们都是相通的。 这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人，我们看到头痛 的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这 是虚证。经常看到有的病人这儿揪一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定 是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在临 床辨证上，就有一定的根据。 所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。下面所讲的“寸脉浮，关 脉沉，名曰结胸也。”实际上，这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的 脉象，结胸证的实际的脉象后面会提到。在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮 要略》，常常以脉来说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一 点我们在学习的时候要特别注意。所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪 由外来，浮是主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关 是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内 生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气，和内里的痰饮邪气相合， 这就形成了结胸。 我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。在热实结胸中，根 据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的类型。 先看131条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反下之，热入因作 结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸证和痞证，进行相比较、进行相 鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部， 胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证

在某些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心 下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它 们在症状上，有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。 病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7条曾经谈到过，“发热恶寒者，发于 阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据 语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多 不同的见解，我们在讲第7条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的时 候，我们把后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴是阴 证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴，这也是一种观点；还有发 于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证， 这是我们第7条谈到的，发于阴发于阳的问题。 因此在现在的131条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，我们在这里只提 供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他 说“而反下之”，邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻 下以后邪气入里化热，所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了 水热互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属于里证。但是 里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，是指的 病发于里，但是这个里证，不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚 寒，里虚寒证用了下法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会 专门讲它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机的气机不 利。 我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦也是枢，它是 调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。 病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成了心下痞，所 以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳，把阴解释成除了太 阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸 证形成以后，你想想，结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以 后，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思呀！结胸证 还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证阶段，并没有形成结胸，结 果你用了下法之后，反而造成了结胸证的形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故 也”，言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以 成心下痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这 样的话。这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示，结胸证形成以后应当用下法， 可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。 前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，下面就讲具体的症 状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证 病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水 热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床 表现。 关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表现是角弓反张，卧 不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今天所说的，抽搐这类的病证。 对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，把 它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条文里，他说“项亦强，如柔痉 状”，提示了一个什么问题呢？提示了这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，“如柔痉 状”，第一个症状颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动 不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。 除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有胸痛，为什么有疼 痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把它叫做结胸，就以疼痛为主证。这里 既然水结在高位，当然会以疼痛为主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症 状，短气，胸为气海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸 中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为什么他可以有烦躁

呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个郁热，所以郁热扰心他有烦躁。 这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，就归纳出这样一些 症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出 来了，水热互结于高位。 这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说”下之则和，宜大陷胸丸”， 用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，就可以得到缓解。 大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、有葶苈子、有芒 硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调胃承气汤吗？我们说调胃承气、小 承气、大承气这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热 又通便，现在我们要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了 杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁半升（去皮尖， 熬黑）”，熬是什么意思？是炒。“葶苈子半升（熬）”，也是炒。不加水，就是干炒。 “上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内 杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如弹丸一枚”，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球 球，也就是4到6克吧，4到5克吧！一个弹丸就是4到5克。它要煮水，就需要有甘遂，“别 捣甘遂末一钱匕”。 这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能够找到一篇，一钱 匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等于多少（的文献），但是我们可 以根据临床，今天在临床上，用甘遂末的客观用量来推测。 比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9克到1.5克，根据病的轻和 病的重，后面我会提到，从0.9克到1.5克，这是一天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们 就把这一钱匕限定在1克就行了！ 这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水 液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。 大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排出体外的话， 这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠 胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮 邪气，能够走完这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠 胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药效时间延长、使药 物作用温和。那么这个时候加甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行吗？我 们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤为什么能泻热呀！大黄芒硝直下肠胃，吃 完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效持续时间延长、药物作用温和，才能 把体内的热邪排泄出去。所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲 义上所说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。 甘缓不能用甘草，为什么？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十八反，不能用甘 草，不能用甘草用什么？甘缓…，接着往下看，“白蜜二合”40毫升的蜂蜜，一合是20毫 升，用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一升，温顿服之”，用蜂蜜40毫升、用200毫升水， 然后加上上述的药在一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至 于直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路， 特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“煮取一升，温顿服之”，你看尽管上述的方 剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管 这些药的剂量比较大，但他每次只吃一个弹丸，4到5克，再冲服甘遂末，1克左右，“温 顿服之”，只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸，这一个小丸 当然一次吃了，然后你观察它的效果，如果大小便都通利了，结胸证缓解了，那就不要再 吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服的方剂。 我们前面所学过的顿服的方剂，一个是“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按 者，桂枝甘草汤主之”，那是一个心阳突然的虚衰、心慌心跳的突然的发作，你看病人叉 手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服，一次吃下去以救急。 第二个顿服的方子是61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、 不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，那是一个肾阳突然的虚衰，白 天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救

治，用干姜附子汤急煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子， 桂枝甘草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。 当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能够连续吃，救 急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连续吃，所以吃上一丸，一次吃下去这 一丸，然后观察观察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通 利，“如不下，更服，取下为效”，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不 要再吃了，“禁如药法”，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤方后所说 的那样。 这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。这个证候今天在临床 上，我们在什么样的病证中能够见到呢？比方说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人， 可能会出现类似于《伤寒论》中所说的，这种热实结胸，病位偏高。我们现在在用这个方 子的时候，一般是做成胶囊来服。我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的 药，泄胸膈间的水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的 药，因为用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用白蜜。所以甘缓的这种 配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们学习的。 这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。好，现在的课就到这，我们休息一 会儿以后讲下面的内容。