怎样理解心肾不交的病机

同时，该书还存录了心肾方、镇心爽神汤等方剂，专门治疗恍惚多忘， 心忪盗汗，夜梦惊恐，目暗耳鸣，腰膝酸软，精滑梦遗，小便频数等属于水 火不既济、心肾不交养病机的虚损病证。此外，南宋名医严用和曾在《济 生方》一书里剖析了心肾不交的发病原因，他指出：思虑伤心，疲劳伤肾， 心肾不交，精元不固。至此，心肾相交的生理机制及心肾不交的病机证治 渐臻完备。金元以降，随着中医学术理论的争鸣和临证治疗经验的积累， 心肾不交的理论和实践有了进一步的发展和提高。根据历代医家的有关 论述，心肾不交的发病机理大致可从以下几个方面来认识：

一、心病及肾金元时期著名的养阴学派创始者朱丹溪，对心火与肾 水的关系有很精辟的见解，他认为：

人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已， 故生意存焉。水之体静，火之体动，动易而静难，圣人于此未尝忘言也。儒者立教 曰：正心、收心、养心，皆所以防此火之动于妄也。医者立教：恬淡虚无，精神内 守，亦所以遏此火之动于妄也。盖相火藏于肝、肾阴分，君火不妄动，相火惟有禀命守位而已，焉有燔灼之虐焰、飞走之狂势也哉！（《格致余论房中补益论》） 朱丹溪认为人体阴气难成而易亏者，正是由于心，君火也，为物所感则 易动，心动则相火亦动，动则精自走的缘故。据此，朱丹溪于养生上强调 收心养心、去欲主静的原则，治疗上则主张滋明降火为大法。清代名 医石寿棠承其绪余，作了更深刻的阐发。他在《医原内伤大要论》中认 为：

盖七情五劳，惟劳力伤气者由辛苦而成，高年亏损者由衰老所致，此外无不 由心火妄动，耗散真阴而起。相火安位则不病，心君引动则为病。不独房劳 能引动，一切人事烦劳皆能引动，动则心病，心病则神病，神病则形病。

他对所谓心、神、形的病变，即从心肾不交的角度来阐述的：

或卷牍烦剧，或百计图谋，心神无片刻之静，心体无安养之时，由是君火 内沸，消烁真阴，不但伤神，并能伤精，阳不依阴，自阴不潜阳，阴虚必生内热，内 热必化内燥。脉多细涩，甚而数涩，或浮弦搏指，皆阴虚化刚之象；见证多惊悸怔 忡，心热盗汗，虚烦不寐；甚则君火引动相火，伤及真阴，干咳吐血，遗精淋浊， 骨蒸潮热，诸证丛生。此亦自上损下，由心及肾者也。治法必以甘凉育阴及血肉 诸品，填补精液。如补心、固本、复脉、生脉、三才、六味、二至、二仙、五阴之类，随 其轻重用之。所谓精不足者，补之以味是也。尤须安心静养。以后天真阴招摄 先天真阳，俾心阳下交于肾，肾阳上交于心，阴平阳秘，乃克有济。

石氏于治疗上不仅恪守丹溪药治与养生相济之法，而且特别强调医者必须 重视以心医心之法的临证运用。这是基于内伤藉资药石，以无情草木 疗有情之形躯，犹落下乘，唯取以心医心之法，乃是最妙上乘之治者。所 谓以心医心，亦不外乎清心寡欲治神之途。其道理则在乎寡欲则心虚， 心虚则灵，灵则生神，神生气，气生精，精生形，故而有裨于虚损的康复。

二、肾病及心 若久病伤阴，或房劳耗精，则肾水不足，阴不配阳，真 阴匮乏无以上承于心，遂致虚火上浮而为患。张介宾谓其为肾水亏，则心 肾不交而神色败者，即是指虚损病至惊悸失志，心神恍惚，肌肉尽削等危 笃之证。（《景岳全书虚损》）此外，尚有一种宋医史堪称为水气凌心的 脉证，也可视之为心肾不交病机范畴。对此，清代医家周学海曾撰文专 门阐发水气凌心脉证，其谓：

亦有脾阳不足，下焦寒甚，自然心气下陷，肾气上凌，非关风寒外入者，此为内虚。又有饮食寒冷及难化之物，坐卧不动，困遏中气，自损脾阳，遂致水饮 泛溢膈上，心气不得上升，卒然心大动，怔忡嘈杂，昏厥不省人事，或无端自 觉凄怆不乐，或忽然气闷，逼迫无赖，呼号求救，大喘大汗，脑痛如裂。皆心火不 扬，为水所扑之验也。(《读医随笔》卷四) 周氏在《伤寒补例》中进一步分析指出：

命门元阳之气为寒水所犯，而其根不固；心主血脉之气，为寒水所犯而其气 不续，气为寒伤，血为水伤，故脉来指下丸丸动摇，不能长续也。诸气冲心， 皆为恶证，寒水凌犯尤恶，以其能扑灭生阳之气也。或膀胱水邪自下上逆，或风 寒由呼吸挟水饮而乱于膻中，其势能令命火上浮、心火下熄，任督二脉分绝而不 交，史载之谓寒邪所伤，虽治愈亦不能久，其谓此乎？

验诸临床，水气凌心病机多见于水肿（如心源性水肿）、怔忡（严重心律失 常）等重证危证，确非少见。而周氏主张宜开上纳下法，如菖蒲、远志、细 辛、白芷、附子、肉桂、桃仁、半夏、茯苓、鹿角、龟板、紫石英之属选用之，亦 确属经验之谈，迄今尚为临证所习用。

此外，心肾不交的病机更多的是用来说明失眠的病理。如清代名医 陈士铎在《辨证录》中认为：

人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于 心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾 之所以不交者，心过于热而肾过字寒也。心原属火，过于热则火炎于上而不能下 交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法，使心之热 者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。方用上下两济丹（人参，熟地，白 术，山茱萸，肉桂，黄连）。

考其上下两济丹，即由古方交泰丸（黄连，肉桂）加味而成。是方虽无专事 安眠养心神之品，却因贴切心肾不交病机，往往能清上温下而交通心肾， 临证措施每有奇效。