心肾不交理论在睡眠障碍治疗中的应用

摘要：心肾不交是导致睡眠障碍的主要原因，历代名家医案对此有精彩的阐述，从理论渊源上可追溯到伤寒金匮。对心肾不交型睡眠障碍的治疗，历代名医提倡用交通心肾的方法，具体来说主要是滋阴降火，坎离交媾，视具体情况可加温补肾阳，调畅气机，重镇安神，平肝潜阳，和胃降逆之类药物。上海曙光医院西院肾病科杨雪军

关键词：心肾不交，失眠，中医，医案

现代医学对睡眠障碍仍然缺乏足够的认识，很多解释也都停留在假说阶段，对失眠的定义仍然停留在主观元素方面，有学者[1]将失眠症定义为：“临床上通常指较长时间内尽管有充分的睡眠条件和环境，却存在对睡眠时间和质量不满足，并影响到白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、连续睡眠维持障碍、早醒、醒后难以入睡等。”并对失眠症进行了细致的分类，共包括 10 个亚型 ：适应性失眠、心因性失眠、异相失眠、特发性失眠、睡眠卫生不良、精神障碍导致的失眠、药物或物质导致的失眠、医源性失眠、未分类失眠和生理性失眠。[2]然而过多的分型也从一个侧面反映了失眠问题本身的复杂性，显然从解剖意义上的病理分析角度很难对失眠有一个清楚的描述，治疗上更缺乏有效而持久的疗效。

睡眠障碍在中医的历代文献中，归属“不寐、梦魇、游魂”等，但主要以“不寐”为主。对于睡眠的发生过程，中医认为是“阳入于阴”、“阳潜藏”的表现，当阴阳平衡机制失灵，则会产生不寐。上述理论在“心肾不交”中得到了广泛而深入的探讨和实践。

一、心肾不交是导致不寐的主原因之一

在人体的脏腑中，心与肾是一对典型的“阴阳”，而中医的心又是主管思维意识的，这样不寐等问题的脏腑定位就多在于心与肾。肾为水脏，而心为火脏，肾属阴而心属阳；在易经八卦中，水为坎，火为离，上离下坎就形成既济卦，该卦的意思是水火相济，“刚柔正而位当也”，水升而火降，就是心肾相交的自洽圆融状态，睡眠的质量比较高，阳的本质是兴奋的，向上的，如何能降？阴的本质是抑制的，向下的，而又如何能升？按照八卦的“爻”，坎卦的卦象是一阳陷二阴，故水中有真阳，而离卦的卦象是一阴陷二阳，故火中有真阴，这样就解决了水火的升降问题。

临床上虽然心肾不交的表现多种多样，但最典型的表现是睡眠障碍，即不寐，从历代名医的论述也说明了这一点。《临证指南医案·不寐》曰“不寐之故, 虽非一种，总是阳不交阴所致。”[3]

二、交通心肾治疗不寐的理论溯源

心肾不交导致不寐的治疗方法，往上可追溯到张仲景《伤寒论》中治疗咽痛、胸满心烦、不得眠等心肾阴虚阳亢证的黄连阿胶汤，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此外，《伤寒论》中治疗肾虚而致心火亢于上的猪茯汤、猪肤汤，治疗心虚而肾水冲于上的苓桂甘枣汤、桂枝加桂汤，《金匮要略》中治疗“虚烦不得眠”的酸枣仁汤，这些方剂以恢复心肾相交为宗旨，对后世医家治疗心肾不交失眠具有重要的启发。

除伤寒金匮提到的以外，历代通过交通心肾治疗不寐的方药还包括：①《韩氏医通》提到的交泰丸，由黄连、肉桂按10:1的比例组成；[4]《景岳全书》内的酸枣仁汤，③《辨证录》内的上下两济丹；④《摄生密剖》中的天王补心丹；⑤《是斋百一选方》内的朱雀丸；⑥《内外伤辨惑论》中的朱砂安神丸；⑦《备急千金要方》中的孔圣枕中丹，而交通心肾的常用药物则包括黄连、肉桂、远志、莲子、茯苓（神）、柏子仁、五味子、生地等[5]。

除此之外，人们常说胃不和则卧不安，道明了消化系统问题与睡眠的联系，但中间具体是什么作用机制，有各种解释，有不少人认为中间环节正是心肾不交。《证治准绳》曰：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”[6]《丹溪心法》说：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”[7]张聿青说：“不知水火不济，非水火不欲济也，有阻遏水火相交之道也，中枢是也。”[8]说明了脾胃升降协调，为心肾交通之枢纽，脾胃导致的失眠和心肾不交导致的失眠貌似不同，而本质却是一致的。

三、心肾不交型不寐的分型

心肾不交导致不寐还可以做进一步分型。《辨证录·不寐门》指出：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”可见心肾不交型失眠还应该进一步探究主要是心所主还是肾所主，病理环节应该区分究竟是心病不交与肾还是肾病不交与心，或者是脾胃不能斡旋其间，并分别采取有侧重的应对措施。

心肾不交临床上除失眠外，还常伴有其他兼证，如心悸、健忘、头晕耳鸣、腰痠膝软、梦遗、咽干口燥、便秘、腹胀、潮热盗汗、舌红、脉细数等，也有助于我们判断心肾不交的具体类型，偏于肾阴不足的，常有劳倦、遗精、白浊、健忘等症状；偏于心火过亢的，常有心神不安、咽干口燥、舌红等症状；偏于脾胃功能失调的，有便秘、腹胀等症状。

三、交通心肾治疗不寐的历代典型医案

1．滋阴降火，交通心肾案

《续名医类案》记载一不眠案：“顾太学叔夏内人，患阴虚火症，彻夜不眠者两月，饮食俱废，形体日削，中外疑其必无救矣。李为之诊视，决其必无大害，第要多需时日矣。用大剂人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味、麦冬，因虚甚气怯，佐以琥珀、辰砂、金银器之类，约百余剂而瘳。后友人询其故，李谓此病虽属虚，幸脏腑无损，心经虽有火，幸不至烁肺，多服补阴收敛之剂，则水火自然升降，所云壮水制阳光，正此谓耳。至于久病脉调，身不发热，岂有他虞哉。”[9]

评：对心肾不交的不寐证治，从历代医案观之，以滋阴降火，交通心肾为主。本案除常规的滋阴降火以外，还直接用了一些宁神、安神的药。交通心肾有时又称为坎离交媾，如吴金寿在三家医案合刻中明确指出，“心肾不交，无寐，阴不制阳，阳强易动，与坎离交媾法”，药用熟地、龟板、牡蛎、建莲肉、酸枣仁、茯神、远志、黄柏。[10]

2．滋阴温阳，交通心肾案

交通心肾不能一味滋肾阴，有时也要佐以助肾阳。

王孟英治邵鱼竹易惊醒一案中，用三才合枕中丹加黄连肉桂汤，明天冬切六钱。大熟地八钱。九节蒲杵次入一钱。焦远志肉次入一钱五分。血龟板杵先三两。 龙骨杵先一两。淡盐水炒川连 八分。肉桂心五分。

评：“心肾不交系囫囵吞枣之词，实系肾阴不能上济心火，但一味滋肾无效，因为肾阴虽足，无肾阳济之，肾阴亦不能上朝。孟英此方妙在加黄连以泻心火，加肉桂以鼓肾阴，方能收效。”[11]以上为任锡庚所加注释，一语中的。

《冷庐医话》中也记载了一起心肾不交失眠的案例，一人因家庭琐事太多辛劳而不寐，惊恐易醒，如坠如脱，吁呼不宁，时悲时笑，诊断为卫气行于阳，不得入于阴，乃心肾不交之症，用北沙参、生地、麦冬、当归、远志、炙草、白芍、茯神、川连二分，肉桂一分，以甘澜水（长流水扬之万遍为甘澜水。）先煮秫米一两，去渣，将汤煎药，服之全愈。[12]这一医案与王孟英治邵鱼竹案十分相似，在滋阴为主的情况下适当添加降心火助肾阳的药物而获效。

3．正本清源，交通心肾案

造成心肾不交可能还有其他因素，如痰热内阻可造成心肾不交，胃不和、肝火旺等也可以造成心肾不交，需正本清源，治病治本。

在《张聿青医案》中，记载一个误治的病例，“龙湛霖患不寐，他医初投温补，继以育阴，皆不验。” 张聿青认为“此痰热内阻心肾不交也。”改用玳瑁、珠母、龙齿、羚羊、胆星、半夏、栝蒌、竹茹，二剂病失。而张锡纯治一老年性顽固性不寐案中，病人体现为“精神衰惫，心中时常发热，懒于饮食，勉强加餐，恒觉食停胃脘不下行，大便干燥，恒服药始下。其脉左部浮弦，右脉尤弦而兼硬，一息五至。”诊断为“肝血虚损，兼肝火上升也，阴虚不能潜阳，是以不寐。”[13]他用清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汁的方法进行治疗，处方用生怀山药（一两）大甘枸杞（八钱）生赭石（六钱轧细）玄参（五钱）北沙参（五钱）生杭芍（五钱）酸枣仁（四钱炒捣）生麦芽（三钱）生鸡内金（钱半黄色的捣）茵陈（钱半）甘草（二钱）。该案的理论阐释很有意思，张锡纯说，人禀天地之气化以生，是以上焦之气化为阳，下焦之气化为阴。当白昼时，终日言语动作，阴阳之气化皆有消耗，实赖向晦燕息以补助之。诚以人当睡时，上焦之阳气下降潜藏与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交。

四、交通心肾治疗不寐的现代医案

近代以来，社会发展的代价之一是睡眠障碍呈高发态势，人们对失眠的关注度进一步上升，而近代中医在处理失眠问题时，仍然把心肾不交看成是失眠最重要的原因。

刘渡舟治疗一失眠已两年的男性病人，西医按神经衰弱治疗，详查其病由，原为素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。[14]刘渡舟用黄连12克，黄芩6克，阿胶10克(烊化)，白芍12克，鸡子黄2枚。6剂而痊愈。此方下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。

程门雪治心肾不交失眠案中，“程氏以生地、天冬、麦冬、石斛益阴液，益阴即所以以使水滋；茯神、枣仁、合欢花、夜交藤安心神，安神即所以引火下行；钩藤、杭菊、丹皮平肝阳；珍珠母、龙齿既有安神定魄之效，又藏平肝潜平肝潜阳之功。如此则下水上达，上火下伏，阳敛阴藏，坎离交融”。[15]该案滋阴、安神定志、平肝潜阳，理法兼备，统筹兼顾，关注到引起失眠的各个方面，代表了失眠证治的大方向。

也有反其道行之达到心肾交通目的的情况。如翟竹亭治一孔姓妇人，前医做阴虚治之不效。而翟竹亭诊得心脉、命门脉俱虚细无力，认为此证乃阳虚不能济阴之故，用桂附八味汤加减治疗而得效。方用熟地12克，山萸肉10克，茯苓10克，丹皮12克，山药15克，泽泻10克，油桂6克，附子10克，炮姜6克，巴戟天10克，杞果10克，破故纸10克，牛膝10克，炙甘草6克。[16]该案和一般的心肾不交案有很大差别，一般的心肾不交都是阴虚火旺，治以滋阴降火，而该案用桂附八珍同样达到了交泰心肾的目的，其立意在于用阳药以济阴，使阴阳平衡，引火归元，自然睡熟。

五、讨论

心与肾同为人体的重要器官，在维持生命活动中扮演了非常重要的角色，这两脏不是孤立的存在，彼此之间有合作，有制约，中医学对心肾相关的理论有诸多阐发，据初步归纳总结，中医学内涉及心肾相关的专业术语就有心肾相交、心肾不交、水火既济、阴虚火旺、水气凌心、坎离相交、交通心肾、君相火旺、心肾阳虚、肾虚血瘀等等，从现代的疾病分类来看，中医的心肾相关疾病至少涉及精神情志疾病、泌尿系统疾病、心脏疾病及生殖系统疾病等。心肾不交是最能反映心肾之间病理关系的一个术语，失眠是其中的一个重要表现，除此以外，像遗精、淋浊、阳痿、梦魇、游魂、怔忡、出汗、尿血、崩漏、水肿、惊悸、心痛、消渴等疾病也多多少少与心肾不交、阴虚火旺等心肾相关的生理、病理有关，现代的研究进一步扩大了心肾相关的疾病谱，诸如老年性痴呆、更年期综合征、骨质疏松症、心衰等也被纳入进来，很多现象也可以从心肾不交的角度得到解释。通过对睡眠障碍的历代医案分析，也有助于我们进一步认识心肾相关的理论，指导其他相通疾病的治疗。

参考文献：

[1]刘福友，睡眠障碍中西结合治疗的思考[J].中国中西医结合杂志， 2012， 32（2 ）：153

[2]陆峥，失眠症的诊断和药物治疗现状[J]. 世界临床药物，2011,32（4）：193-195

[3]清·叶天士，临证指南医案[M].上海科技出版社，1959.2

[4]袁颖，“交通心肾”方药略议[J].时珍国医国药，2009，20（3）:743-744

[5]杨丽.交通心肾药物之探讨[J].光明中医.2011，26（7）：1487-1489

[6]明·王肯堂，证治准绳出版社[M].人民卫生出版社，2005.9

[7]元·朱震亨，丹溪心法[M].人民卫生出版社，2005

[8]张乃修，张聿青医案[M].人民卫生出版社，2006

[9]清·魏之琇，续名医类案[M]. 人民卫生出版社，1997

[10]叶天士.薛生白.缪宜亭[M].三家医案合刻，五洲出版社，1967

[11]王士雄，王孟英医案绎注[M].学苑出版社，2009

[12]陆以湉，冷庐医话[M].中医古籍出版社，1999

[13]张锡纯原著.王吉匀整编，医学衷中参西录医案解读[M].河北科学技术出版社，2007

[14]陈明，刘渡舟验案精选[M].学苑出版社，2007

[15]上海中医学院编，程门雪医案[M].上海科技出版社，2002

[16]翟竹亭，湖岳村叟医案[M].河南科学技术出版社 ，1984

[1] 本项目受国家自然基金资助(81273731)；上海市中医药发展三年行动计划项目资助（ZYSNXD-CC-YJXYY）

[2] 第一作者：龚鹏（1975，11-），男，助理研究员，主要从事中医基础理论研究。

通讯作者：杨雪军（1972，5-）男，主要从事中医肾病科研与临床。