耻骨联合分离

一、什么是耻骨联合分离？ 耻骨是位于骨盆前方的两片骨头，中间有空隙而非紧靠在一起。两片骨头间靠韧带及纤维软骨组织联接起来，这个区域就叫耻骨联合。未怀孕的女性，其两片耻骨间的正常距离为4ffice:smarttags /5mm；孕7-10周时分泌松弛素，可使骶髋关节和耻骨间纤维软骨及其韧带变得松弛，耻骨间隙较未孕时增宽，两者间的距离至少会增加2-3mm，使得骨盆的伸缩性变大，以给予胎儿更多的成长空间。到了妊娠晚期，耻骨联合中间的缝隙甚至可增宽至0.3～0.4厘米，以便为分娩时胎头能顺利娩出做好准备。因此耻骨联合分离几乎会发生在所有妊娠的女性身上。 耻骨联合的上述变化，大多数孕妇都会安然无恙，只有当耻骨分离过大时，才会出现牵拉痛，尤其在行走、上下楼时，由于身体重心偏向一侧，造成耻骨错缝，牵拉耻骨间的纤维及韧带，故而更易引起疼痛。有些准妈妈可能由于对上述激素的敏感度太高，使得耻骨联合区域非常松弛，两者之间的距离超过10mm；或因骨盆的大小、排列有问题，让这个关节处承受了较多的压力，而导致了耻骨联合过度分离的发生，于是就感觉到了大腿根部的疼痛。 产妇大都在分娩后黄体素分泌恢复正常，松弛的韧带及软骨也随之恢复正常。可在0.05％－0.1％的产妇中，因内分泌（黄体素）分泌过多，致使韧带过度松弛，产时两侧骶髂关节及耻骨联合易发生分离。产程过长，胎儿过大，产时用力不当或姿势不正，以及腰骶部受寒等多种因素，造成产时或产后骨盆收缩力平衡失调，有可能使骶髂关节软骨面发生错位。因骶髂关节的关节面粗糙，在形态上变化较多，易发生关节细微错位。由于上述因素，造成产后骶髂关节错位，致使耻骨联合面不能恢复到正常位置，经过一段时间未能自行回复，症状加剧者，就形成了产后耻骨联合分离症。 本病很少因单纯的外力所致，主要见于妊娠后期和产后妇女，尤其在分娩前，由于内分泌因素影响，使耻骨联合韧带松弛是本病发生的内在因素。怀孕后期，由于胎儿重量压迫骨盆造成耻骨联合分离，或在分娩时，如果产程过长，胎儿过大，接生粗暴，使松弛的耻骨联合韧带发生损伤，产后耻骨联合不能恢复到正常位而发生分离。 二、有什么症状？ 耻骨联合分离表现为耻骨联合局部突然发生的疼痛，常可听到撕裂声，疼痛可放射到腰部、股部或腿部。活动时（散步或弯腰时）会产生一种蹒跚步态，在耻骨联合上方可触及裂口，少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿，阴道检查也可触及耻骨联合分离。骨盆挤压分离试验可导致耻骨联合部位疼痛。诊断主要依靠临床症状和体征，X线对诊断意义不大. 临床以耻骨联合处疼痛，且有明显压痛，单侧下肢不能负重，行走无力，双下肢抬举困难，腰臀部酸痛为主要表现。如让患者仰卧，医者双手重叠置于耻骨联合处，垂直向下压挤，可感觉疼痛。疼痛严重者，两下肢外展与起坐也发生困难，甚至不能行走。临床症状主要有: ①大腿根部耻骨联合疼痛，在负重、登高、远行时加重; ②行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步; ③部分病人会出现腰背部、腹股沟区疼痛。

耻骨有左右两块，合抱构成骨盆前缘。耻骨间有纤维软骨相连并有韧带加固，平时不易活动。孕后由于激素的影响，两耻骨稍有分离，使胎儿将来能顺利娩出。但是，若耻骨分离较大，便会在行走尤其是举步上楼时引起牵拉痛。因为上楼时后腿着地，身体重心偏向一侧，左右耻骨错缝，牵拉纤维软骨和韧带，以致疼痛。若分离严重，韧带撕裂、水肿，就不能行走。

当耻骨联合分离大于1cm时，相当于耻骨联合部分或全部分离，往往普遍出现症状，并需要治疗。耻骨联合分离的发生率为0.2%～0.03%。胎头下降对骨盆包括柔软的耻骨韧带的压迫；自然分娩中宫缩强度及分娩速度的影响，可能是耻骨联合分离的原因。与耻骨联合分离有关的病因学因素包括：

发生耻骨联合分离而产生疼痛后，最重要的措施是卧床休息，减少活动，也可以用绷带固定而减轻疼痛。耻骨联合分离常常同时合并耻骨联合关节软骨炎，所以也可抗炎治疗。疼痛严重者还可以用麻药局部封闭治疗。总之，妊娠晚期耻骨疼痛是由于耻骨联合分离而引起的，分娩后疼痛会逐渐好转。

通常采用保守治疗就可使功能完全恢复，很少需要手术治疗。产后绝对卧床休息，一般取侧卧位。卧床时间依症状轻重、软组织受累情况及分离程度而定，并可用骨盆腹带绷紧骨盆，或采用骨盆复位术等治疗。症状常在产后8周消失。临床上仅对复位不适当、再次分离或症状持续存在的患者方考虑外科手术治疗。与耻骨联合分离有关的并发症有骨不连、耻骨关节炎和耻骨骨炎、出血和感染，但极少见。耻骨联合分离一般不影响以后的妊娠，但有些患者在以后的妊娠中尤其晚期妊娠时可感到耻骨联合部位疼痛。

●患者俯卧，在腰臀部用攘法治疗，配合按揉八、环跳、大肠俞、关元俞穴及下肢后伸活动，手法宜轻柔。

●患者仰卧，单侧下肢和双侧下肢屈膝、屈髋，医者一手扶膝关节，一手扶踝关节处，行髋关节摇法，然后牵引双侧下肢1～2分钟。

●让患者坐于床边，身体微向后仰，左手按在耻骨联合处，一助手在背后扶其背部，另一助手站在患者前方，面向患者，两手握住患者双踝部，使双大腿外展外旋，双小腿内收内旋，两足跟靠近臀部。医者坐患者左侧，以右髋部紧贴患者的左髋，右手紧按患者对侧髋部，左手握住患者右手腕部，置于患者左手上部。医者令握踝部的助手迅速将双腿向前拉直，与此同时，术者左手拿患者右手拍打和按压置于耻骨联合上的左手，医者右手拉按患者右髋部，使之向内归合。以上手法重复2～3次，轻者1次可愈，重者隔3日治疗1次。

●补肾助阳强骨法用治本病兼见腰脊疼痛，下肢痿弱，怕冷，肢凉无力，食少便溏，尿清而长，舌体胖有齿痕、苔白者。可予巴戟天、狗脊、补骨脂、骨碎补；腰痛甚加杜仲、续断、菟丝子；多尿加益智仁、覆盆子。

●滋阴补肾养骨法用于治疗本病兼见手足心热，易汗出，头目眩晕，或口干，或耳鸣，舌质红，脉虚数等症者。宜投生地黄、熟地黄、何首乌、沙苑子、女贞子、旱莲草、枸杞子、山茱萸、龟板；若有潮热可酌加知母、地骨皮、牡丹皮。

●益气生血活血法妊娠耻骨联合分离多伴气血不足，或因命火不足以温煦中土致脾运失健，可投黄芪、当归、茯苓、炒白术、党参或太子参、炮干姜、木香、山药、鸡内金、紫河车；有气虚下陷之征加柴胡、升麻、甘草；寒重加肉桂。若属耻骨联合分离延至产后不愈者，经调治待气血旺，五脏充，肾气足，可再施以活血健骨之品，如丹参、赤芍、苏木、鸡血藤、郁金、川芎、桃仁、红花；痛剧可酌加乳香、没药、蒲黄、五灵脂。

五、如何预防与自我护理？

耻骨分离是孕妇正常的生理现象，在正常情况下没有必要进行治疗。但为了防止耻骨分离给孕妇带来较大的痛苦还是做到无病先防、患病早治。

●重视孕期检查。要提高孕期检查的认识，定期了解耻骨分离的具体情况。

●加强体育锻炼。多活动可增强肌肉与韧带的张力和耐受力，怀孕后经常进行适宜的伸展大腿运动，碎步行走，以减轻耻骨分离引起的疼痛。

●做好医学咨询。最好在怀孕前咨询一下丈夫，诸如罹患关节结核、相关关节曾经严重损伤、严重的风湿性关节炎、骨软化症等，应在治愈后再生儿育女，不宜冒险生育。

●注意适当休息。当妊娠月份较大时，耻骨分离较大时，应适当减少不适宜的活动。产后避免过早起床，避免较大的活动幅度。诸如提拿重物、抬重物等均不适宜，以防止扭伤骨盆，发生或加重耻骨分离。

●照特殊孕妇。对于双胞胎、巨大儿或孕妇体重超重者，要给予特别关照。因这些孕妇体重总量大，耻骨所担负的重量也自然增大。对于胎儿过在者，应合理饮食，以免营养过剩，造成胎儿过大过重等发育异常，导致耻骨分离。

●产后应避免过早起床或在床上扭动腰臀部，也不宜用布带紧裹腰身，以免起床或活动不便而扭伤骨盆，加重耻骨分离。

●不要强忍疼痛。如果某些动作让你感觉疼痛，可能的话，尽量避免这些动作。如果你让这种疼痛恶化下去，可能需要很长时间才能恢复。

●经常做小幅度的动作。因为你在做一些动作的时候，可能不会马上感觉到它的后果，但等到晚一点或睡觉的时候，你就会有感觉了。

●经常坐下来休息，坐下时，尽可能直立后背，并给后背一个很好的支撑。

●爬楼梯的时候，一次迈一个台阶。先将比较有力或方便的那条腿踏上台阶，然后再迈另一条腿。上每级台阶时，都重复这个动作。

●避免使双腿持续分开的动作，比如上下汽车，或进出浴盆等。如果你必须分开双腿，一定要小心地、慢慢地移动。

●尽量避免蛙泳，采用其他泳姿游泳时，也要小心。人们经常认为游泳能起到帮助作用，因为人在水里时会比较舒服，可是当从水里出来后，疼痛就会加重。

●经常做骨盆底肌肉运动和小腹运动，能帮助缓解怀孕对骨盆造成的压力。你可以做一些安全简单的小腹运动，首先将手和膝盖着地，趴在地上，使背部与地面保持水平。吸气，然后，呼气时收紧骨盆底肌肉，同时，尽量向上收起肚脐。保持这种收缩姿势5～10秒钟，不要憋气，背部保持不动。运动结束时，慢慢放松肌肉。

●束缚骨盆：用宽2530cm的弹力束带束缚骨盆，增加骨盆的承重能力。束带上缘不要高于耻骨联合，以免压迫腹部，影响胎儿的生长发育。束带松紧度以骨盆能承受为标准，同时不严重影响下肢静脉回流。

一般来讲，病情轻，胎儿不大，则不会影响分娩。若病情严重，胎体过大，则应剖腹产。胎儿娩出，雌激素水平下降，耻骨联合处逐渐合拢，恢复原状，疼痛也就随之消失。不过，产假期间还是应少走多卧，不作重体力劳动为妥。因此并不是发生耻骨联合分离就一定要剖腹产，不过医生通常建议首选剖腹产，这是因为：

1．分娩过程中，产妇因耻骨联合疼痛而不敢用力，宫缩不佳，影响产程进展，增加分娩时间，给母婴的健康带来危害。

2．产后病情加重，影响产妇的身体恢复，导致产后生活质量下降。

3．因产后生活不能完全自理，行动受影响，产妇情绪易焦燥、忧郁，增加产后忧郁症的发生。

4．耻骨联合分离影响产妇对婴儿的哺育，影响母子之间情感交流。

在生产的方式上，除非孕妇有严重的耻骨联合过度分离，疼痛非常厉害或骨盆偏小，可以考虑采取选择性的剖宫产，一般还是以自然生产为主，但是在生产的过程中，有几点还需特别注意：

2．小心生产姿势：需要特别小心生产的姿势，产时避免两脚过度张开。

3．避免介入性分娩：避免平时常使用的一些介入性分娩方法，如产钳，因为它们常造成耻骨联合处的伤害

●耻骨联合疼痛

进入怀孕中晚期，有些准妈妈会感到耻骨莫名其妙的疼痛，有牵拉感觉，在上楼梯时，痛感就更加明显。准妈妈的耻骨间隙较未孕时增宽，这是胎儿日益增大的生理需要。到了孕妇分娩之后，耻骨间增宽的间隙也就逐渐恢复原来的位置。孕妇耻骨联合分离导致的疼痛，一般人是可以忍受的。如果大幅度地耻骨错缝，在分离严重时导致韧带拉伤、水肿，造成行走困难，准妈妈就必须卧床休息。