急性耻骨联合分离

分析处理：初产妇，２８岁。妊娠足月，无不良孕产史。产前检查均正常，无不良主述。根据查体及Ｂ超测定经线，估计胎儿体重３７００ｇ。胎心，胎动好，现先兆临产，胎头衔接。待产观察。

产程情况：入院后５小时，产妇自觉疼痛加重，规律，３－４分钟一次，持续３０秒以上，进入临产状态。临产６小时，查宫口开大３公分，先露头平棘，自然破膜，羊水清。宫缩２分钟一次，持续５０秒，进入活跃期，送入产房待产。３小时后，宫口开全。胎头棘下２公分，进入第二产程。指导患者于宫缩期屏气加腹压，宫缩间期休息。进展满意，胎头拨露。宫缩起产妇用力屏气加腹压时，突然发生清晰的崩一声，产妇诉耻骨联合处剧痛，双腿无法上抬。按压阴阜处，耻骨联合不连续，分离约２公分。

遂交代家属，行会阴侧切术。耻骨联合分离后，胎头着冠，顺利娩出。胎盘自娩完整。

背景知识：耻骨联合分离(pubic symphysisi separation)的发生率为0.2%～0.03%。当耻骨联合分离大于1 cm时，相当于耻骨联合部分或全部分离。

骨盆两侧耻骨间借助于纤维软骨板相连，构成耻骨联合，此软骨宽而短，耻骨的四周还有坚韧的韧带保护，使两块耻骨紧密地结合在一起，腔隙很小，不易移动，正常情况下能承受３００ｋｇ拉力。当妇女在怀孕期，尤其是在将分娩前，由于内分泌因素的影响，使骶髂关节和耻骨联合软骨及韧带变松软。在分娩时耻骨联合及两侧骶髂关节均出现轻度分离，使骨盆发生短暂性扩大，这一系列变化有利于胎儿的娩出，但也容易出现急性或慢性耻骨联合分离。

妊娠晚期发生的慢性耻骨联合分离较常见。轻者局部疼痛，产妇不能前进，采取后退行走，重者不能站立。此类患者往往剖宫产终止妊娠，术后韧带含水量减少，解除压迫，症状立刻消除，耻骨联合处自然愈合。

急性耻骨联合分离pubic symphysisi separation较少见，属于产程中急性撕脱伤――骨盆骨折的一种，主要原因为产妇耻骨联合构造薄弱，其他原因常见为：高龄－韧带弹性下降，头盆不称，产程过长，产力过强，分娩时双腿过度外展等。需要及时终止妊娠避免长时间加重损伤，及产后骨科治疗。

经验分析：产时急性耻骨联合属于产科急症，无法预料。例如此例患者，年龄并不大，骨盆无狭窄，胎儿不大，孕期无耻骨联合慢性分离症状，无产程过长，没有高危因素，但确实发生急性耻骨联合分离。产后骨盆束带治疗和卧床，令患者非常痛苦。长期单一体位，排便不畅，喂奶劳累。

考虑该产妇尺骨联合软骨纤维环发育比较薄弱，不能支持胎头通过骨产道时的急性扩张。而耻骨联合软骨纤维环状态，产前无法诊断，亦无法人为干预。发生急性分离，已经是第二产程，胎头着冠。只能侧切缩短第二产程，由于患者无法屈腿用力，必要时可以用胎头吸引或产钳助产。

除非患者有高龄初产，巨大儿――尤其是头骨径线大，骨盆狭窄，等较明确的高危因素，否则不宜将产时有可能发生耻骨联合分离作为手术指征。一旦发生，如第一产程发生，可以为避免纤维环损伤加重性剖宫产术。如果第二产程，则人工干预，尽快阴道分娩。产后骨盆束带治疗，疼痛严重者可以局部止痛。极少数患者保守治疗无效，可以手术固定。由于产后患者神经内分泌波动巨大，耻骨联合分离加重其产后焦虑，不安，痛苦，等负性情绪，同时要嘱家属照顾婴儿，关爱产妇，医护人员家庭随访，利于产妇身心健康。