低血容量休克復甦指南解讀

低血容量休克(hypovolemic shock)是臨牀常見威脅生命的綜合徵之一,也是外科最常見的一類休克。在現代搶救條件下,低血容量休克直接致死已較少見,其主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等引起的多器官功能不全綜合徵(MODS)。 《低血容量休克指南》(以下簡稱《指南》)旨在全面回顧和總結低血容量休克各方面(包括定義、病理生理、早期診斷、監測、治療及復甦終點的判斷)的共識性意見,根據相關證據提出推薦意見,規範低血容量休克的診治。 低血容量休克的最終結局自始至終與組織灌注相關,因此提高其救治率關鍵在於儘早去除休克病因,同時儘快恢復有效的組織灌注,改善組織細胞氧供,重建氧供需平衡並恢復細胞正常功能。因此,低血容量休克的臨牀復甦必須在有效、及時地評估指導下進行,這對調整治療方案和減少死亡具有重要意義。評估內容包括病因的消除、有效循環血容量狀態、微循環是否已改善、氧代謝狀態、水電解質酸鹼平衡和器官功能等,對上述指標進行動態監測和評估。除傳統的休克監測和評估指標外,近年來大量研究使臨牀醫生認識到,組織灌注和氧代謝指標對評估休克及判斷預後具有重要意義。

低血容量休克的監測 一般臨牀監測 迄今爲止,休克的監測及復甦評估指標——血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷休克和指導復甦的常用指標。一般臨牀監測指標還包括皮溫和色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態等。 這些一般臨牀監測指標在休克早期階段以及復甦過程中往往難以發生敏感、明顯的變化。皮溫下降,皮膚蒼白,皮下靜脈塌陷的嚴重程度取決於休克嚴重程度。然而這些症狀並不是低血容量休克的特異性症狀。心率加快通常是休克的早期診斷指標之一,其出現常先於血壓下降。但心率增快程度不能反映血容量丟失多少和休克嚴重程度。血壓變化需要嚴密地動態監測,休克初期由於代償性血管收縮,血壓可能保持或接近正常。尿量是反映腎臟灌注的較好指標,但只能間接反映循環狀態。

血流動力學監測 1. 動脈壓:一般來講,有創動脈血壓(IBP)較無創動脈血壓(NIBP)高5~20 mmHg 。低血容量休克時,由於外周血管阻力增加,NIBP測壓誤差較大,IBP測壓比較可靠,可用於連續監測血壓及其變化。 2. CVP和PAWP:用於監測容量狀態和指導補液,有助於瞭解機體對液體復甦的反應性,及時調整治療,並有助於指導對已知或懷疑存在心力衰竭休克患者的液體治療,防止輸液過多導致肺水腫。肺動脈楔壓(PAWP)反映左心房平均壓,正常值爲8~12 mmHg,大於18 mmHg提示肺淤血及左心功能不全。中心靜脈壓(CVP)是胸腔內大靜脈壓力,反映右心前負荷及右心功能,正常值爲6~12 cmH2O。影響CVP的因素很多,如氣胸、胸腔積液及正壓通氣等均可使CVP升高。在低血容量休克合併右心衰竭時,CVP升高往往掩蓋了低血容量,使低血壓難以糾正。而左心衰竭時,輕微過量補液時CVP增加不明顯,PAWP則明顯增加。 3. CO和SV:休克時,心排出量(CO)和每搏輸出量(SV)不同程度降低。連續監測CO和SV有助於動態判斷容量復甦的臨牀效果和心功能狀態。 由於CVP和PAWP有侷限性,近年來有學者提出,以每搏量變化率、脈壓變化率、血管外肺水、胸腔內總血容量指導失血性休克患者的液體管理可能比傳統方法更可靠和有效。但筆者認爲,在復甦評估中應該對各項指標進行綜合判斷,單一指標並不能完全反映患者的循環功能。

氧代謝監測 休克氧代謝障礙概唸的提出是近年來對休克認識的重大進展。氧代謝監測的發展改變了休克的評估方式,同時使休克的治療從以往狹義的調整血流動力學指標轉向調控氧代謝狀態。傳統臨牀監測指標往往對組織灌注及氧合狀態的改變反應不敏感。此外,治療幹預後的心率及血壓等臨牀指標的變化也可在組織灌注和氧合未改善前趨於穩定。因此,應同時監測和評估一些全身灌注指標[氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等]以及局部組織灌注指標[如胃黏膜內pH值(pHi)和胃黏膜內CO2分壓(PgCO2)等]。 1.脈搏氧飽和度(SPO2): 主要反映氧合狀態,可在一定程度上反映組織灌注狀態。低血容量休克患者常存在低血壓、四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或使用血管活性藥物的情況,誤差較大。 2. DO2和SVO2: 可作爲評估低血容量休克早期復甦效果的良好指標,動態監測有較大意義。大量研究證實,SVO2是指導嚴重感染和感染性休克液體復甦的良好指標。並且感染性休克液體復甦的終點要維持SVO270%。但DO2和SVO2對低血容量休克液體復甦的指導價值尚缺乏有力的循證證據。 3. 動脈血乳酸: 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高度敏感的指標之一,動脈血乳酸增高常先於其他休克徵象。動脈血乳酸持續動態監測對早期診斷休克,判定組織缺氧情況,指導液體復甦及評估預後有重要意義。血乳酸正常值爲1~2 mmol/L。以乳酸清除率正常化作爲復甦終點比傳統的血壓、尿量、心臟指數及DO2更有優勢。有研究顯示,血乳酸水平與低血容量休克患者的預後密切相關,持續高水平的血乳酸(4 mmol/L)預示患者預後不佳,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地反映患者預後。 4. pHi和PgCO2: 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害,同時能夠反映全身組織的氧合狀態,對評價胃腸道黏膜內代謝情況,評估復甦效果有一定價值。

低血容量休克的治療 積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。對於出血部位明確、存在活動性失血的休克患者,應儘快手術或介入止血。對於出血部位不明確、存在活動性失血的患者,應迅速利用包括超聲和CT在內的各種必要手段來查找病因。 在糾正病因的同時必須進行液體復甦,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和羥乙基澱粉)。目前,尚無足夠證據表明晶體溶液與膠體溶液用於低血容量休克液體復甦的療效和安全性有明顯差異。近期完成的全球首個多中心隨機開放平行對照研究比較了羥乙基澱粉(HES 130/0.4)和白蛋白對腹部手術患者預後的影響,結果顯示,在降低術後併發症發生率及安全性方面,HES 130/0.4與白蛋白療效一致,在藥物經濟學方面,HES 130/0.4優於白蛋白。由於5%葡萄糖溶液會很快分佈到細胞內間隙,因此不推薦用於液體復甦治療。 爲保證組織氧供,血紅蛋白降至70 g/L時應考慮輸血。對於有活動性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風險者,血紅蛋白保持在較高水平更爲合理。大量失血時應注意補充凝血因子。 低血容量休克患者一般不常規使用血管活性藥,研究證實,這些藥物會進一步加重器官灌注不足和缺氧。臨牀上,通常僅對在足夠的液體復甦後仍存在低血壓或者尚未開始輸液的嚴重低血壓患者,才考慮應用血管活性藥和正性肌力藥。 《指南》中特別列出的“未控制出血的失血性休克”是低血容量休克的一種特殊狀態和類型。對出血未控制的失血性休克患者,應早期採用控制性復甦,收縮壓維持在80~90 mmHg,以保證重要臟器的基本灌注,並儘快止血。出血控制後再進行積極容量復甦。但對於合併顱腦損傷的多發傷患者、老年患者及高血壓患者應避免控制性復甦。

復甦終點與預後評估指標 顯然,傳統臨牀指標對於指導治療有積極臨牀意義,但不能作爲復甦的終點指標。動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率在臨牀研究和實踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態的獨特作用,與低血容量休克患者的預後密切相關,評估復甦效果應參考這兩項指標。鹼缺失水平與低血容量休克預後密切相關,復甦時應動態監測。 目前低血容量休克的死亡率仍然很高,及時評估休克狀態及其復甦效果,依然是《指南》中最重要的部分,對判斷預後,調整治療方案以及改善預後都具有重要意義。

(廣州中山大學附屬第一醫院 管向東)

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