小儿维生素B12选择性吸收障碍综合征

本病征病因尚未阐明，属常染色体隐性遗传性疾病。 1972年Macknzre等研究结果指出本病征的异常，发生在维生素B12内因子与维生素B12结合附着于四壁黏膜之后，而在B12与运钴胺素Ⅱ结合之前的某一部位，附着于微绒毛受体上的复合物不能转运通过上皮细胞。本病征在患者同胞中多见，双亲常为近亲婚配，患者父母B12吸收率较患者高，且不出现贫血，故认为本病征为常染色体隐性遗传。

B12在体内参与的重要反应之一是促进5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，四氢叶酸是叶酸的活性形式。而四氢叶酸再参与DNA及蛋白质合成所需的前体物质的代谢过程。如果缺乏B12则以上一系列过程不能进行，出现细胞DNA合成障碍，细胞不能分裂，细胞成熟障碍。B12在体内参与的另一反应，甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A，可能与该病的神经系统病变有关。缺少B12时甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A减少，而反应底物甲基丙二酰辅酶A的堆积形成大量甲基丙二酸，使得与神经髓鞘生成有关的脂肪酸合成障碍，对神经系统及体内的代谢过程有不同程度的直接影响。从营养良好的受试者的观察发现，由于B12在体内半衰期长，每天大约只有0.05%～0.2%的更新，且肝的贮存量很大，引起B12的缺乏需要相当长的时间。临床缺乏的最早期表现是从饮食中吸收B12的能力减低。有证据表明血清中钴胺的减少与TC-Ⅱ低于正常水平有关。在这一过程中，肝脏及血清中的钴胺渐渐减少。多数受试者在尚未出现各种表现前血清B12浓度已经低于正常范围。而在有些受试者，出现各种表现时血清B12浓度仍不低于正常。外周血涂片出现分叶过多的嗜中性粒细胞、血浆中同型胱氨酸的积聚先于典型的巨幼细胞贫血出现，此时血涂片中可以看到大红细胞，检查骨髓可以发现形态学变化，此期可以发现神经精神病变，但因没有贫血、MCV增高或血清钴胺降低，多不引起注意。如果B12缺乏仍在继续则会导致巨幼细胞贫血，也可出现粒细胞减少或血小板减少。

临床上有维生素B12缺乏症的一系列表现和常见贫血症状，偶有神经系统的症状，多见于儿童，病情有波动，但很少有自限性。体内B12贮存量正常的新生儿，多在生后6个月以后发病，好发年龄为6个月至2岁。起病缓慢，在没有出现神经系统症状以前，常不引起家长的注意，贫血的程度与症状不一定成正比。婴儿巨幼细胞性贫血皮肤多为蜡黄色，毛发稀疏、色黄，虚胖外观，有时颜面稍显水肿。甲床、结膜、口唇黏膜苍白较明显。皮肤出血点见于血小板降低患儿。淋巴结肿大不著，可有肝、脾轻度肿大。缺少B12的母亲所生新生儿体内B12的贮存量明显减少，在生后几周之内即可有严重的缺乏表现。如果对这种B12缺乏缺少认识，没有及时处理，则会对婴儿造成永久性的神经系统损伤。婴儿多伴有神经系统表现，其出现与否与贫血的严重程度不成比例。主要症状有表情呆滞、淡漠、反应迟钝、眼神不灵活、很少哭笑、哭时泪少、不易出汗、嗜睡、条件反射不易形成。运动功能发育落后或倒退，坐立、爬行、站立或行走均晚于正常小儿，或者已会以上动作而倒退至不会。重症病人可发生神经器质性病变，出现不规则震颤，手足无意识运动。部分病儿体检发现神经系统阳性体征，肌力及肌张力改变，膝腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射消失，也有出现踝阵挛的。神经系统表现由B12缺乏引起，单纯缺乏叶酸的病人不具有神经系统表现。病人还可有消化症状，舌面光，色红如生牛肉，食欲不振，恶心，呕吐，大便稀等。胃肠道症状可能继发于肠细胞的“巨幼变”。虽然已发现口腔、食管、肠细胞有形态学改变，但这些改变与厌食的关系，与偶尔发生的腹泻的关系仍不明了。贫血严重者可出现循环系统表现，心前区可闻及收缩期功能性杂音，心脏扩大，甚至发生心功能不全。儿童及青春期的B12缺乏的原因与成人类似。恶性贫血发生在10岁以下的小儿是很罕见的情况，虽可发生于十几岁的儿童，也并不常见。饮食缺少B12是常见的原因。胃肠疾病可以导致B12吸收不良。B12缺乏也可以发生在坏死性小肠结肠炎手术后，特别是切除范围包括末端回肠时。除贫血的一般表现以外，神经症状也较常见，主要为脊髓后索、侧索及末梢神经受累，为神经轴索的退行性变及脱髓鞘，表现对称性肢体麻木及刺痛，下肢震颤，位置觉减退及消失，腱反射减弱或消失，运动失调，视神经障碍及视神经萎缩等。少数病人可有精神症状。 根据临床贫血的表现及实验室检查的特点可予以诊断。