静推大剂量安定成功抢救室颤风暴一例

极短联律间期多形室速,指发生于QT间期正常,由极短联律间期早搏诱发的尖端扭转性室性心动过速。该类型室速与特发性室颤亦有重叠。有较高的猝死率，值得注意的是不少患者在住院头24小时内可出现心律失常“风暴”：即室速、室颤呈集族性无数次发作。本例患者入院后出现“心律失常风暴”，给予静脉使用大剂量安定后，使得极短联律间期早搏消失，室速、室颤停止发作。现报告如下：

该患者男性，28岁。既往有反复晕厥史半年，被诊为癫痫。曾住院治疗，多次查心电图、动态心电图、心脏超声、胸片等，均未发现器质性心脏病的证据。家族中也无类似疾病发作史。本次因反复短暂意识不清半小时入院。患者入院前半小时无明显诱因下反复神志不清，持续约30秒至3分钟。有时发作伴四肢抽搐、口吐白沫，遂急诊入院。查体：BP130/80mmHg神清，甲状腺不大，气管居中；两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心界不大，心率106次/分，律不齐，早搏20次/分左右，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。辅检：电解质、肾功能未见异常。心电监护示：频发极短联律间期早搏。入院后即出现由极短联律间期早搏诱发的多形性室速、室颤。给予电除颤；并给予利多卡因50-100mg多次静推，达负荷剂量250mg，且给予静脉3mg/分维持，室早无减少；不久又出现四次室速、室颤发作，均给予除颤成功；为控制极短联律间期早搏，继而更换可达龙150 mg多次静推，并给予2 mg/分静脉维持，总量达750mg，但室早仍频发；由室早诱发的室速、室颤也频发，入2小时内共发作了二十六次，出现了所谓“心律失常风暴”。反复多次电除颤，恢复窦律后数分钟又再一次出现室速、室颤。该患者发作间歇精神高度紧张、恐惧，于给予安定10mg静推，患者仍未镇静，再次给予安定20mg静推，患者进入睡眠状态，此时心电监护示室早完全消失；半小时后患者转入清醒状态，心电监护再次出现频发室早，又再一次给予安定20mg静推，并给予安定微量泵维持，进入睡眠状态后室早消失。第二天清晨，患者清醒后又出现室早频发，且又一次触发室颤，电复律后继续给予镇静（安定静脉泵入）预防室早发生；共使用安定总量达210mg。此后未有室颤发生，一周后行ICD植入。

讨论：

各种无器质性心脏病的多形性快速性室性心律失常可导致晕厥及心脏骤停。这些心律失常包括：1、儿童儿茶酚胺敏感性室心动过速；2、QT间期延长综合征（LQTS）；3、短联律间期尖端扭转性室性心动过速，该类型室速与特发性的室颤亦有重叠；4、特发性心室颤动；5、Brugada综合征；这类心律失常共同临床表现是导致晕厥和较高的猝死率，年轻患者于发作时常误诊“癫痫”。该患者无器质性心脏病，且QT间期（400毫秒）正常；曾被误诊为癫痫；每次室速发作均由一极短联律间期（278毫秒）室早所诱发，且很快转为室颤；考虑为短联律间期尖端扭转性室性心动过速；入院后出现室速室颤反复发作，所谓“心律失常”风暴，即室速室颤集族性无休止发作。理论上讲该室速与早期后除极有关，推荐应用维拉帕米，仍有较高的复发率，考虑其与特发性室颤有相似点，应用Ia 类药物可能有效果；预防复发仍推荐ICD；但对室颤风暴如何抢救未见报道；作者在使用利多卡因、可达龙无效，在患者极度恐惧情况下使用大剂量安定静推，出现了意想不到的效果，使室早消失，从而控制了室颤发作；为后续治疗羸得了机会。在十小时内共使用安定220mg，安定使室早消失的具体机制不清，可能安定的镇静作用，使交感神经兴奋性下降。大剂量安定对呼吸有抑制作用，使用期间一定要做好气管插管准备。大胆，厉害。静脉使用倍他乐克对交感风暴引起的室性心律失常有很好的疗效，我曾遇到三列此种病人均使用倍他乐克3-5mgIV，抢救都成功。可惜现在倍他乐克针剂已推出市场。