骨纤维结构不良

所属部位:全身

【疾病概述】

本症是一组以骨纤维变性为特征的类肿瘤疾患，名称很多，常用的有骨纤维结构不良和骨纤维异常增殖症，是先天性，非遗传性疾病。病变分为三型，依次为单骨型，多骨型及多骨伴皮肤色素沉着，内分泌障碍的McCune-Albright综合征。病理表现为正常骨组织及骨髓被大量增生的纤维组织所替代，在纤维组织内有结构不良的骨小梁，纤维组织可直接化生为骨。

【骨纤维结构不良病理与病理生理】

1.大体检查病损一般呈膨胀性，外有完整包膜，病理表现在不同病例或同一病例不同病灶的内成分不同而异，有的呈灰红色，质地柔软，有的呈灰白色，质地坚韧。有的有砂粒感，有的坚如象牙骨。有的含有数量不等的透明软骨，也有的为囊性变，囊内含有浆液、血液等不同成分的内容物，外为纤维组织膜。

【骨纤维结构不良病因与发病机制】

原因不明，发病机制不清。有人研究发现Gs蛋白的α亚单位突变可导致骨纤维结构不良；有人认为骨纤维结构不良是成骨细胞的障碍所致，其在骨的结构和功能上都有异常；也有人认为该病主要是因为IL-6升高所致，因为IL-6能抑制骨形成，并刺激破骨细胞的活性。

【骨纤维结构不良诊断要点】

诊断要点概述

根据病史、临床表现及X线征象，典型的骨纤维结构不良诊断并不困难，但单发性患者应注意与孤立性骨囊肿、孤立性内生软骨瘤及巨细胞瘤鉴别。多发性者需与甲状旁腺功能亢进相鉴别。

鉴别诊断

1.孤立性骨囊肿该病多发生在20岁以下者。病损开始于骨干与骨骺相邻近的部位，而后随骨骼的成长渐移向骨干，呈中心性对称性膨胀改变；病损透明度较明显；大体标本为单房骨壳，很薄，内有不完整骨嵴，骨壁上有一层灰白色或红褐色纤维薄膜，内容物为透明液体；镜下所见内膜为纤维结缔组织，血管较丰富，陈旧性可有肉芽、血块、钙化点，有时可见骨样组织或骨小梁。

2.孤立性内生软骨瘤内生软骨瘤常见于足、手小骨多发病变，X线片上常见弧形、环形及半环形的不规则钙化。剖面为硬而有光泽的浅蓝白色组织，间有骨化组织或黏液样组织。镜下为分叶的玻璃样软骨，内有钙化或纤维骨化组织。

3.骨巨细胞瘤该瘤绝大多数为单发病变，位于骨端，呈明显膨胀，单纯溶骨性改变，周围无明显硬化环。截面见骨腔多属偏心位，充满暗红色或黄色脆弱组织和散在陈旧积血。镜下为丰富的血管网，充满形状一致的梭形细胞和散在的多核细胞。

4.甲状旁腺功能亢进此病可引起广泛的骨质改变，畸形明显。全身骨质脱钙，无骨新生或硬化。主要病理改变是骨吸收和纤维瘢痕形成，其内有出血现象，亦有纤细的骨样组织和骨小梁形成。血清钙增高，血清磷降低，尿中钙磷均增加。

实验室检查

血、尿常规、血钙、血磷正常，有部分多发者血清碱性磷酸酶增高。

影像学检查

X线检查：病变位于髓腔呈膨胀性溶骨性改变，为磨砂玻璃状，有时伴囊状阴影，可见不规则的钙化，皮质变薄，厚薄不一，可弯曲变形，病变周围界限清楚，无骨膜反应。单发性病灶分局限性和广泛性两种，局限性病变限于一处，位于长骨干者常发生在干骺端，广泛性常侵犯长骨的一端或大部分（图2）。多发性侵犯数骨者，常侵犯邻近数骨。各骨病变呈不同表现，髂骨病变为较大的多囊状溶骨，内有骨纹理，四肢长骨为髓腔宽窄不匀，皮质骨变薄而扩张，髓腔内正常骨纹理消失，呈磨砂玻璃样变，有的部分有囊状改变，常并发骨弯曲变形及病理骨折，但移位较少（图3）。图2股骨下端纤维结构不良股骨下端1/3呈膨胀性磨砂玻璃样变，皮质菲薄，合并病理性骨折图3股骨上端纤维结构不良股骨粗隆部膨大凸出，皮质菲薄，病损为磨砂玻璃样变，合并髋内翻

临床表现

女性较多见，男女之比为1∶2~3。发病多在10岁左右，但就诊常在青年期，合并内分泌紊乱者3~4岁发病，甚至在初生后即有症状，我国的发病率为百万分之10~30，占骨肿瘤样病损的首位，国外为百万分之2~3。骨纤维结构不良可以发生在任何骨骼。单发性四肢病损常位于近侧骨端，可局限或向骨干扩散，多发于股骨、胫骨、腓骨和骨盆，常偏一侧肢体，双侧受累者，并不对称。上肢有病损者往往同时见于颅骨。躯干的病损可波及数根肋骨和椎体及其附件。肋骨常不限于一侧。肢体的骨纤维结构不良以一侧上、下肢体为主，而对侧仅有个别骨受累，也可同时波及颅骨、肋骨或骨盆。作者报道一组46例统计，男15例，女31例；单发36例中位于股骨12例，胫骨9例，肋骨6例，面骨5例，骨盆、腓骨及尺骨各1例。多发10例中均累及同侧股骨、胫骨、腓骨及骨盆。最常见的症状是骨病损。病损症状的轻重与年龄、病程及受损部分有关。年龄越轻，症状越重。大多数早期病例可存在多年而无症状，继而出现疼痛，功能障碍，弓状畸形或病理性骨折。有报告多达2/3的病例发生病理性骨折，近半数有多次骨折的病史，有些病例以此为首发症状，其特点是常有轻度外伤为诱因引起，骨折部疼痛、肿胀、功能障碍，但很少移位，绝大多数可在制动后愈合。于表浅骨骼的病变常出现畸形或肿块，如颜面不对称，上颚突起，类似狮面孔，有时引起眼球突出，肋骨和脊椎骨受累时，表现胸部不对称，局限性突起。四肢长骨受侵时，呈膨胀弯曲畸形。掌跖骨受侵者，肢端隆起。深部的病损一般很难早发现。皮肤色素沉着也是较多见的体征，其特点是散在腰、臀、大腿等处，偏患侧且以中线为界。呈点状或片状深黄色或黄棕色皮斑，有时很浅，不隆起，边缘呈齿状，不规则，大小不等，但组织结构与正常皮肤相似。性早熟仅发生在少数骨骼受损较严重的病例。绝大多数为女性。女性表现为阴道出血，但不是月经，严重者在3~4个月即出现，第二性征出现较早，外阴变大，乳房发育较早，腋毛和阴毛过早出现，偶有智力减低和其他内分泌症状，半侧多骨广泛病变，皮肤色素沉着并性早熟者，称为McCnne-Albright综合征。

【骨纤维结构不良治疗概述】

手术治疗

根据临床、X线及病理表现不同，对好发的长管状骨单发病损可采取以下手术方法：

1.刮除，植骨：适用于病灶较局限，骨质破坏少，骨病灶清除后不影响坚固性者。要求开窗将病变组织刮除干净，所遗留空腔予以植骨。开窗大小以能在直视下刮除病灶为准。病灶清除后用生理盐水冲洗，植入骨块。

2.截骨，刮除，矫形植骨：适用于范围广泛伴有髋内翻的股骨上端病变。患者平卧骨折手术台上，髋后置小枕，大粗隆外侧直切口，显露大小粗隆及粗隆下前外侧骨干，自大粗隆外侧肌嵴或其上方向内向下至小粗隆下做截骨，将此区肿瘤分成两半，然后将下断端内收外旋，显出肿瘤内面，在直视下用大小不同的刮匙或弯凿刮除肿瘤病灶，先刮除近端股骨颈及股骨头内病灶，再刮除远端股骨干病灶，直到在直视下将病灶刮除干净。再将远断端大粗隆皮质加以修整，使其外展可插入近端大粗隆内，近断端小粗隆下内侧骨皮质亦稍修整，使其可插入远断端髓腔中。将远断端外展使与近端端互相嵌插，并使颈干角等于或稍大于正常者。此时下断端外侧骨皮质与近断端小粗隆骨皮质互相贴近。刮除病变后的空隙已缩小近半。观察残存空腔之部位，使嵌插分开。再取同侧前骼骨块，将其植入残留之股骨头、颈及股骨干之空腔中，再使两断端嵌插复位，以螺丝钉固定（图4）。图4切骨刮除矫形植骨A.股骨上端病灶区斜行截骨；B.清除病灶；C.外展嵌插固定术后单髋石膏裤固定，摄正位X线片观察位置，固定3~4个月（图5）。图5股骨上端纤维结构不良的手术治疗A.术前，股骨上端病灶，合并髋内翻；B.术后，病损已愈，畸形矫正此方法的优点是：

（1）截骨后显露充分，刮除彻底，不易复发；

（2）可同时矫正髋内翻畸形；

（3）使骨腔缩小节省植骨。缺点是比开窗植骨愈合时间稍长。

3.整段病骨切除：适用于骨干大部受累，破坏严重者。术前摄清晰的包括病骨两端的X线片，必要时摄断层X线片及CT，以了解病变的范围与周围神经血管的解剖关系，再行周密的设计，包括切取自体骨大小、部位，病段切除后行带血管蒂的游离骨移植，在与主骨对合处做坚固的内固定，吻合血管。手术方法参照胫腓骨折不连接一节。

4.半切除，刮除，植骨：适用于病变在骨干及干骺端，整段切除影响关节者，病灶清除后植骨充填空腔，重建功能（图6）。对病损清除后，可用自体骨、同种异体骨或异种骨，填充空腔，但不论何种骨均可能发生移植骨再吸收现象，近来有的学者报道应用人工骨代用品，如碳酸化羟基磷灰石骨水泥修复包容性骨缺损，取得较满意的效果。图6股骨纤维结构不良A.术前股骨下2/3呈磨砂玻璃样变，合并病理性骨折；B.术后

5.长骨干全长或多发纤维结构不良的手术切除和肋骨移植：骨纤维结构不良可累及长骨干全长，以股骨最多，胫骨次之，肱骨和尺桡骨较少，股骨和胫骨常发生向前外弧弯曲，尺桡骨者，由于骨增粗而妨碍前臂旋转。多发者累及同侧股骨和胫骨或肱骨和尺桡骨。由于畸形、疼痛、功能障碍而要求治疗。

（1）治疗方案：对多发病例，1次治疗1根骨，大约1年之后，此骨愈合良好，再治疗另1骨，如先治股骨，再治胫骨。

（2）手术方法以股骨或胫骨并前弓为例：①股骨采用外侧切口，自股外侧肌后缘显露，胫骨用前内侧切口，均及全长，显出骨干后，沿长轴切开骨膜但不做外膜剥离，行长条截骨（图7），将骨干劈为两半，上端斜至粗隆下，下端至股骨髁上，两半骨干皆有软组织附着，显露髓腔充分后，清除纤维结构病灶，只剩下两片薄骨皮质及两端骨，冲洗。②切取肋骨，病人侧卧，取与长骨干病变同侧肋骨，经常取6、8肋或7、9肋，在拟切取2肋之间皮切口，肋骨膜下剥离切取，自肋骨角至前腋线均12~16cm长，缝合骨膜外软组织，切勿包括肋下血管神经在内，将肋骨沿长轴自上缘至下缘劈为两半，再剪成长条状骨条备用，一般先切取2肋骨，缝合切口再做病骨。③植骨固定，将两片骨干的骨干前缘或后缘插入另一半的髓腔中，互相嵌入，中间空隙植入肋骨碎条，再以螺钉进行固定（图8），由于骨皮质薄而软，可矫正弓状畸形。④缝合切口，石膏外固定约3个月，股骨者，单髋人字石膏，胫骨者长腿石膏。采用此方法治疗股骨干9个，胫骨干3个，肱骨2个，尺桡骨1个，取肋骨29条，所有病灶均愈合，随诊平均3年1个月，尚无复发，取肋骨处，于1年后长出1条细肋，胸廓外形无改变，此方法骨干病灶显露充分清除可达彻底，两半骨质保留外面软组织血供，免于坏死，互相嵌入后髓腔缩小一大半，取肋骨条适合髓腔长条植骨，取肋处生出小肋，保持胸廓外形，用于多发病变，使之达到治愈。图7胫骨全长纤维结构不良前弓畸形矫正示意图A．截骨线；B．重叠对合图8胫骨纤维结构不良，截骨病灶清除，自体肋骨植骨术A．术前；B．术后多发病损一般不适于手术治疗，仅有症状的部位采用手术方法，以治疗畸形和骨折为主。术后可复发，单发者少，多发性较多，如有复发，再次刮除植骨仍可治愈。病理骨折的治疗有两种方法：

（1）按一般骨折处理，患肢牵引或外固定，绝大多数可愈合，待骨折愈合后再行病灶清除、植骨。

（2）清除病灶、骨折复位内固定、矫正畸形，植骨同期完成。以往认为骨纤维结构是一种肿瘤样病损，近来研究认为病灶进行性增大的实质是基因突变的成纤维骨细胞异常增生和分化不良造成，建议应将此病分类为非囊性良性骨肿瘤。本病预后较好，但易导致畸形，少数病例可恶变，放射治疗能显著增加癌变率，对皮肤色素沉着和性早熟也无特殊治疗。基于对本病的认识不断深入，新的治疗方案可能会建立，有的学者已倡导针对病因进行基因治疗，这可能是突破传统治疗，开创一种新疗法的好途径。

非手术治疗

对于非手术治疗国外研究较多的是双磷酸盐化合物，其主要作用是通过破骨细胞抑制骨吸收，具体作用机制不详。帕米膦酸盐是第二代双磷酸盐化合物，为羟乙磷酸钠，临床上用其治疗骨纤维结构不良，能显著减轻疼痛，通过对血浆中的碱性磷酸酶活性及尿中羟脯氨酸含量检测表明溶骨性改变减慢，影像学上有骨密度增加，但原来骨灶并未治愈，并有少数小儿患者出现一过性加重。其疗效尚需进一步观察。