右心衰竭诊治进展

1616年英国生理学家威廉哈维在他的专著《心与血的运动》(DeMotuCordis)中第一次描述了右心室功能：右心室的作用在于向肺输送血液，而并非为血液提供营养支持。[1]但在以后多年中，生理学家及医学家们却一直关注左心室功能及其相关研究，而右心室的生理功能研究始终无突破性进展。上世纪50～70年代，随着右心衰竭、右心室心肌梗死(rightventricularmyocardialinfarction，RVMI)、先天性心脏病、肺动脉高压等疾病被相继认识，右心室功能的临床价值逐渐被大家关注。超声心动图和核磁共振成像技术的问世为右心室解剖及功能的研究提供了保障。但到目前为止，右心室的相关功能研究仍是一个较为崭新的领域，美国国家心肺和血液研究所于2006年将其列为心血管领域今后的重点研究方向，如右心室功能的测定方法、右心室特性、右心室肥厚的机制和作用、肺部疾病对右心室功能的影响、右心衰竭模型的建立、转录研究、右心室形态发育、特异性治疗方法等[2]。右心室功能损害的病因 右心室功能损害的主要病因有肺高压、先天性心脏病、冠状动脉疾病、左心室功能衰竭、瓣膜性心脏病等。右心衰竭可由心血管系统任何结构或功能异常导致右心室充盈或射血功能受损所引起，是一种复杂的临床综合征。常见病因包括右心室容量负荷或压力负荷过重、心肌缺血及梗死、心肌细胞病变、右心室流入受限、复杂先天性心脏病及心包疾病等[3]。右心衰竭的常见临床表现包括①液体潴留，如外周水肿、腹水、全身性水肿等；②心脏收缩储备能力下降及心排量减少，表现为运动耐量减退、乏力、疲劳等；③房性或室性心律失常；④心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；⑤肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。评价右心室功能和右心衰竭的常用参数指标 评价右心室功能和右心衰竭的常用参数指标有①收缩功能参数，如右心室射血分数(rightventricularejectionfraction，RVEF)、右心室面积变化指数、右房室瓣环收缩期运动幅度；②右心室心肌工作指数；③血流动力学参数，如右房压、心指数、最大压力-时间变化函数(dP/dt)；④压力-容积相关参数，如心室顺应性、前负荷补充搏功；⑤舒张期充盈参数；⑥组织多普勒，包括等容收缩/舒张加速度、等容收缩/舒张速率；⑦右心室扩张，包括与左心室相关或无关的右心室扩张、右心房大小；⑧右房室瓣返流；⑨心电生理指标，如心律失常、刺激诱导的室性心动过速、QRS间期、心率变异性等；⑩神经激素及细胞因子，包括B型钠尿肽（BNP）、去甲肾上腺素、内皮素、肿瘤坏死因子等，目前常用参数为RVEF[3,4]。右心衰竭的临床进展 右心衰竭的临床进展亦可用类似左心衰竭的分期来划分，分为A、B、C、D4个阶段。

一、阶段A 合并右心衰竭高危因素但无器质性心脏病或心衰症状，如合并肺高压(早期)、左心室异常或瓣膜疾病、心肌病家族史或致心律失常型右心室发育不良（arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD）、心脏毒性药物应用史、动脉粥样硬化性疾病等。此阶段对应于左心衰竭分期的前心衰阶段(pre-heartfailure)。

二、阶段B 合并右心室功能障碍或器质性心脏病，但无心衰症状，如合并肺高压、先天性心脏病、左心衰竭或瓣膜病、心肌病家族史或心律失常性右心室发育不良（ARVD）、无症状性心瓣膜病(右房室瓣、肺动脉瓣)、既往右心室心肌梗死（RVMI）病史。此阶段对应于左心衰竭分期的前临床心衰阶段(pre-clinicalheartfailure)。

三、阶段C 合并右心衰竭且既往或现在有心衰症状，如患者合并器质性心脏病或右心室功能障碍、液体潴留、疲劳、运动耐力减退、心悸等。此阶段对应于左心衰竭分期的临床心力衰竭（心衰）阶段。

四、阶段D 难治性右心衰竭且需特殊治疗干预措施，如合并接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗后静息状态下仍有显著心衰症状、顽固性危及生命的心律失常等。此阶段对应于左心衰竭分期的难治性心衰阶段。

右心衰竭与临床相关疾病关系

一、心衰 心衰患者右心室功能障碍可能继发于肺静脉压升高、心肌受累、心室间相互作用以及神经激素作用等；非缺血性心肌病合并右心室功能障碍较缺血性心肌病更为常见，且与左心室功能发展更具相关性。左心衰竭患者RVEF是死亡预测的独立强危险因子，其他相关右心室功能指数(见前述)亦与心衰预后相关。与左心室功能异常患者相比，心衰另一个死亡预测危险因子即运动耐量与右心室功能具有更好的相关性。

二、RVMI 下壁心肌梗死患者中根据不同的诊断标准RVMI发生率从20%～50%不等，荟萃分析显示RVMI是死亡、心源性休克、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、高度房室传导阻滞相关的危险因素。RVMI后存活的血运重建或非血运重建患者中RVEF均有显著增高，表明右心室对于不可逆的心肌缺血有一定的耐受力，心肌顿抑在其中发挥着重要的作用。

三、瓣膜性疾病 左房室瓣狭窄常导致肺高压及右心室功能障碍，严重的左房室瓣狭窄(瓣口面积1.0cm2)及肺高压（肺血管阻力5Woods单位）中右心衰竭更为普遍，可导致60%～70%未经治疗患者的死亡，在左房室瓣瓣膜修复或置换术后，右心功能可有显著提高。慢性严重左房室瓣返流患者，约50%合并静息状态下肺动脉压升高(50mmHg，1mmHg＝0.133kPa)并致右心室功能障碍，未接受手术的左房室瓣返流患者静息状态下RVEF的降低与运动耐量的下降相关。主动脉狭窄患者中，右心室功能一般可维持正常。另外尽管传统认为严重右房室瓣关闭不全可长期存活且无严重心血管事件，但近来研究则显示连枷状右房室瓣与生存率下降、心衰、房颤及瓣膜置换有相关性。

四、ARVD与Uhl畸形(羊皮纸样右心室) 心源性猝死常是ARVD患者发病的第一表现，其危险因素包括右心室扩张、早期复极异常、左心室受累、被证实的室速或室颤及家族病患者1例等。尽管ARVD患者常合并右心室功能障碍，但心衰的症状及体征则少见(6%)；且因进展性心衰所致的死亡仅占小部分比例。Uhl畸形临床则常合并充血性心衰并导致婴幼儿死亡。

五、先天性心脏病（先心病） 先心病中右心衰竭常见且与预后密切相关，如巨大房间隔缺损合并左向右分流导致右心室负荷过重、法洛四联症修补术后肺动脉瓣返流、先天性右房室瓣下移（Ebstein）畸形、右心室流出道机械性梗阻(肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏斗部肥厚等)或血流动力学紊乱、大动脉转位等疾病。

六、特发性肺动脉高压 肺高压是右心室功能不全的重要原因，2003年在意大利威尼斯举行的第3次WHO肺高压专家工作组会议将肺高压共分为5大类，包括①肺动脉高压；②肺静脉高压；③与呼吸系统疾病和缺氧相关的肺高压；④慢性血栓性和（或）栓塞性肺高压；⑤其他原因引起的肺高压[5]。其中特发性肺动脉高压最为常见，其症状、生存率与右心室功能密切相关。血流动力学显示右房压升高及心排量降低与存活率降低一致性相关，与此相对应的是肺动脉压水平仅与生存率中度相关。另外6min运动耐量试验、对治疗药物的反应、心包积液等均是特发性肺动脉高压的重要预后因素。

七、栓塞性疾病 成人中肺栓塞是最常见的急性右心室负荷加重的原因，其死亡率与右心衰竭及血流动力学密切相关；急性肺栓塞中不足5%患者发展为慢性血栓栓塞性肺高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)，CTEPH患者中2/3则无急性肺栓塞病史。肺血管内膜剥除术已被证实可降低CTEPH患者死亡率，改善运动耐量。 八、慢性肺部疾病 肺源性心脏病可表现为右心室肥厚、无症状性的右心室功能不全、右心衰竭，慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是其最为常见的病因。在COPD患者中，肺动脉压通常仅有轻度增高，而是否发展为肺源性心脏病则与COPD及低氧血症的严重程度相关。 九、急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征在临床上有非常高的死亡率，此类患者中约15%可合并显著的右心室功能障碍。 十、败血症 约50%败血症或感染性休克患者合并左心室收缩功能障碍；右心室功能障碍在败血症所致心肌抑制或肺高压患者中亦常见。败血症患者中右心室功能障碍存活患者一般7～14d右心室功能恢复正常。 十一、心脏手术 约0.1%心脏手术患者术后合并严重的右心衰竭，且右心衰与死亡率增高密切相关。右心衰竭通常发生于冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换、心脏移植、左心室辅助装置植入等术后。右心衰竭的治疗措施

一、一般治疗措施 包括控制液体潴留、限制钠盐摄入(2g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂；合并肺高压的右心衰患者分级体力活动可能有益，最近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能力及生活质量；等长运动可能与晕厥相关，应予以限制或避免；合并右心衰的妊娠妇女有较高的母体及胎儿死亡率，在妊娠的4～6个月及分娩过程中风险最高。另外对临床症状恶化的常见原因加以识别亦非常重要：如用药依从性差、无限制饮食、包括非甾体抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物的应用；系统性疾病如败血症、贫血、高动力循环状态、低氧血症、高碳酸血症等；心血管系统因素如心律失常、心肌缺血、肺动脉栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高海拔等。

二、原发病治疗 针对不同病因所致的右心衰竭，原发病治疗是最重要的环节，如肺高压患者根据分级采用相应的治疗，前列腺素类药物、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂对肺动脉高压可能有效，三药联合可显著改善患者活动耐量；急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物不仅常用而且有效；全心衰合并肺静脉压升高，治疗应针对心衰的控制及液体潴留；肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压其主要治疗包括氧疗、辅助通气及低氧血症原发病因的治疗，此类患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益；栓塞性疾病治疗包括抗凝，合并血流动力学紊乱的患者可考虑溶栓及血栓切除术；但对有右心室功能障碍，临床无休克的患者进行溶栓治疗仍有争议。对CTEPH患者行肺动脉内膜剥除术或许能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有较高的短期死亡率，再灌注治疗应优先考虑。再灌注治疗可提高RVEF、降低传导阻滞的发生率。对RVMI进行溶栓治疗失败率较高，建议采用经皮冠状动脉介入（PCI）。瓣膜性心脏病或先天性心脏病患者，应考虑手术或介入治疗。 三、改善前负荷 对右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰竭相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反映前负荷状态。 四、改善后负荷 对肺动脉高压治疗可使患者运动耐量和右心室功能显著提高。最近一项研究显示吸入NO对于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO对血流动力学改善可能与肺血管选择性扩张，降低右心室后负荷有关。 五、改善心肌收缩力 急性血流动力学紊乱的右心衰患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者使用多巴酚丁胺2～5g/（kgmin）可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入NO亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用受体阻滞剂时可考虑联用米力农。肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺动脉高压患者中长期应用的资料仍有限。COPD患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。 六、维持窦性节律 右心衰患者中维持窦性节律及控制心室率尤为重要。高度房室传导阻滞或房颤中可影响血流动力学。根据病情变化可考虑房室顺序起搏或电复律（快速型心律失常）。 七、右心室再同步化治疗 右心室再同步化治疗处于起步阶段，部分研究显示可改善血流动力学状态、提高RVEF，今后重点在长期生存率、起搏部位和模式选择等方面进行研究。 八、预防猝死 右心衰竭患者猝死风险的评估仍有困难。现有相关研究主要集中在ARVD及法洛四联症。法洛四联症患者QRS间期延长(180ms)对于预测持续性室速和猝死有较好的敏感性，但特异性稍差。治疗右心衰竭原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。埋藏式心律转复除颤器（ICD）适用于ARVD、高危因素患者（既往心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者）等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。 九、抗凝 通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓子或反常栓子）、肺动脉高压（原发性肺动脉高压以及硬皮病、先天性心脏病相关的肺高压是否应用需专家决定）；肺动脉高压，右心室功能显著障碍合并阵发性或持续性心房扑动（房扑）、房颤多建议应用；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性右房室瓣或肺动脉瓣。 十、神经激素抑制剂 全心衰患者应用血管紧张素转化酶抑制剂可提高RVEF、降低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。BNP治疗仍有争议。 十一、氧疗、辅助通气 低氧血症可导致肺血管收缩而引起肺高压。氧疗适用于右心衰合并静息或运动时低氧血症患者；伴有肺循环-体循环分流的右心衰患者则通常不能受益；右心衰患者使用器械辅助通气时则应注意避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg、允许性高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧。 十二、房间隔造口术 在肺高压中治疗效果尚不确切，仅见于个案报道或小型回顾性研究。右房压20mmHg、肺血管阻力55Woods单位、1年生存率预计40%不推荐应用。 十三、心脏移植 心脏移植适用于顽固性右心衰竭的部分患者。 十四、右心室辅助装置 急性右心衰竭患者且药物治疗无效，右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。永久植入辅助装置则暂无相关研究。