左右心衰竭各自的臨床表現

摘要：心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關系左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和或右心室衰竭引起肺瘀血肺水腫而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和或右心室衰竭引起體循環靜脈瘀血和水鈉潴留在發生左心衰竭后右心也常相繼發生功能損害最終導致全心衰竭出現右心衰竭時左心衰竭癥狀可有所減輕

心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關系。左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環靜脈瘀血和水鈉潴留。在發生左心衰竭后，右心也常相繼發生功能損害，最終導致全心衰竭。出現右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。

(一)呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。輕者僅于較重的體力勞動時發生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由于勞動促使回心血量增加，在右心功能正常時，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進展，輕度體力活動即感呼吸困難，嚴重者休息時也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸(迫坐呼吸)。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時減少，肺淤血減輕，同時坐位時橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。

陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現嚴重的呼吸困難。輕者坐起后數分鐘，癥狀即告消失，重者發作時可出現紫紺、冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴重時可發展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓可下降，甚至休克。

(二)咳嗽和咯血是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

(三)其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴重腦缺氧時可出現陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。

(四)體征除原有心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現交替脈。

(一)上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。長期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細胞變性、壞死、最終發展為心源性肝硬化，肝功能呈現不正常或出現黃疸。若有三尖瓣關閉不全并存，觸診肝臟可感到有擴張性搏動。

(二)頸靜脈怒張是右心衰竭的一個較明顯征象。其出現常較皮下水腫或肝腫大為早，同時可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈回流征陽性。

(三)水腫右心衰竭早期，由于體內先有鈉、水潴留，故在水腫出現前先有體重的增加，體液潴留達五公斤以上時才出現水腫。心衰性水腫多先見于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現或加重，休息一夜后可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時的回心血量較白天活動時為少，心臟尚能泵出靜脈回流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細血管壓力的增高均有所減輕，因而水腫減輕或消退。

少數病人可有胸水和腹水。胸水可同時見于左、右兩側胸腔，但以右側較多，其原因不甚明了，由于壁層胸膜靜脈回流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈回流至肺靜脈，因而胸水多見于全心衰竭者。腹水大多發生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。

(四)紫紺右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(周圍型紫紺)。嚴重貧血者紫紺可不明顯。

(五)神經系統癥狀可有神經過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質紊亂等原因引起。

(六)心臟體征主要為原有心臟病表現，由于右心衰竭常繼發于左心衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區第二心音亢進，可因右心衰竭的出現而減輕。

可同時存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。

一、X線左心衰竭可顯示心影擴大，上葉肺野內血管紋理增粗，下葉肺野血管紋理細，有肺靜脈內血液重新分布的表現，肺門陰影增大，肺間質水腫引起肺小葉間隔變粗，在兩肺下野可見水平位的Kerley氏B線。急性肺水腫,肺門充血顯著，呈蝶形云霧狀陰影。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。

二、心電圖可出現左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。

三、血流動力學監測除二尖瓣狹窄外，肺毛細血管楔嵌壓的測定能間接反應左房壓或左室充盈壓，肺毛細血管楔嵌壓的平均壓，正常值為0.8-1.6kpa(6-12mmHg),高于2kpa(15mmHg)者常提示有左心衰竭，高于4.8kpa(36mmHg)者，提示有即將發生急性肺水腫可能。中心靜脈壓正常值為0.588-1.176(6-12cmH2o)，右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。