妇科手术时输尿管损伤的防治

输尿管位于腹膜后间隙，是有一定活动度的管状器官，前内侧有腹膜、腹腔包容，外侧有腰部肌肉保护，一般不易受损。但是在女性盆腔手术时输尿管损伤率可达1％～3％，在根治性全子宫切除的病例中高达l0％以上.妇科手术中，如宫颈癌根治性子宫切除时，损伤输尿管最高可达13．4％2J。鉴于此，结合文献将有关妇科手术时输尿管损伤的若干问题分别概述如下。

1损伤的原因

1.1手术前对输尿管的解剖不熟悉

这是手术损伤输尿管的主要原因。正常输尿管进入盆腔后与髂血管交叉，女性则与子宫阔韧带相邻，有时走行于韧带之中。Novak将其归纳为5个危险点：①输尿管跨过髂动脉处；②卵巢窝处；③子宫动脉穿过阔韧带处；④子宫动脉与输尿管交叉处；⑤输尿管壁间段。若不熟悉上述危险点，术中容易损伤该段输尿管。

1．2组织粘连

输尿管全长25～30cm，中下段(盆腔段)输尿管长约14～16cm。肿瘤浸润压迫组织粘连，可改变输尿管的解剖位置。此时行手术分离，极易造成输尿管损伤。

1．3术野不清而盲目操作

由于手术中麻醉不满意，术野处于血泊中，盲目止血造成大块组织被钳夹、切断、结扎致输尿管损伤。

1．4术前未作静脉肾盂造影等检查

由于术前未作检查，不了解输尿管有无先天性畸形或走行异常，也易造成输尿管损伤。

2输尿管损伤的分型

据文献报道，输尿管损伤类型：①部分或完全结扎；②部分或完全压碎；③部分或完全断裂；④部分切断；⑤广泛剥离后坏死；⑥附近结扎缝线使输尿管发生弯曲或成角，致输尿管完全或部分阻塞。

3输尿管损伤的临床表现与诊断

3．1输尿管完全离断损伤在关腹前检查输尿管时，发现下列情况，首先应考虑输尿管损伤L9J：①异常而无搏动的索状物，触摸时管壁较厚，具有韧性且滑动；②管状物的断端内膜呈轮状皱襞，腔内无出血；③管道断端溢液或盆底有较多非纯血性的渗出物；④留置导尿管引出血性尿液或少尿甚至无尿者，均提示输尿管损伤。如有怀疑损伤而又不易识别，可静脉注射美蓝加以证实。

因术后尿液渗漏，腹部可出现肿块或尿液性腹膜炎，甚至创口和阴道有尿液渗出，容易诊断输尿管损伤，如腹腔穿刺抽得尿液，便可明确诊断.

3．2输尿管误扎输尿管误扎，术后往往引起持续高热，损伤侧输尿管由于肾积水增多，腹部出现肿块，肾区叩痛，静脉肾盂造影时造影剂在结扎处中断，逆行性肾盂造影，输尿管导管插至结扎处受阻.

3．3晚期发现的输尿管损伤有妇科手术史且术后出现不明原因的体温升高，输尿管损伤侧腹痛。体检时腹部有肿块，经静脉造影显示一侧肾无功能。B超检查患肾皮质菲薄，重度积水，输尿管近端扩张。同时排除其他原因的输尿管梗塞，逆行插管受阻，即可明确诊断。

Sfamarfin报道，无体征的输尿管损伤高达30．7％。黄连怡认为：盆腔手术如遇术后出现不明原因的持续发热，腰部胀痛或发现切口漏尿和阴道漏尿者，应首先考虑到输尿管损伤的可能，应行相关的上列检查，即可确诊。

4输尿管损伤的预防

李正明等指出：预防盆腔手术输尿管损伤应从下列两方面采取措施。

4．1术前对盆腔的解剖及其邻近关系要有详尽了解

手术时作到解剖结构清晰，操作力求精细，关键部位切忌大块组织钳夹或结扎、切断，若无十分把握，宁疑勿决，审慎而行。

4．2术前留置输尿管导管

术前经磅胱镜向双侧输尿管逆行插置硬塑料导管，便于术中触诊和辨认输尿管。如果结扎，应在缝扎完毕时抽动导管，若在术中切开，则可将其及时发现，不至于术后延误。

顾秋善强调关腹前输尿管常规检查。手术完毕时，缝合膀胱腹膜反褶前，应常规探查缝合残蒂与双侧输尿管的距离，若两侧输尿管离缝合残蒂还有一段距离，且双侧输尿管蠕动正常，则为正常。

5输尿管损伤的处理

5．1处理原则

保存肾功能，恢复尿路通畅，争取时间(12h内)修复损伤。术中发现损伤立即修复，因此时组织无水肿、粘连，伤口容易愈合。如输尿管被缝扎，应立即解结，输尿管内置支架管；部分断裂者可修补加支架2周；完全断裂者，可行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱再植加支架引流3周.

5．2延期诊断输尿管损伤的外科修复时机

对此尚有争议，有的主张早期进行修复，亦有人建议最好在瘘发生3个月后进行修复。前者认为早期进行修复利多于弊，改善肾功能，减轻患者漏尿之苦。后者认为，手术太早由于尿外渗引起的组织充血、水肿等炎症反应没有完全消失，输尿管及周围的修复能力差，易导致手术失败。黄连怡J认为：一旦确诊为输尿管损伤，如患者无局限性腹膜炎等明显尿外渗症状，应及早一期修复，不必按常规行患侧肾造瘘等，待数周或数月后，再作输尿管修复术，这样可减少患者肾功能的损害和心理负担。因为过久拖延手术，存在潜在危险：引流不畅或完全输尿管梗阻会导致肾功能丧失。肾积水重、腰胀、不漏尿者，往往是输尿管被结扎或缝扎，明显漏尿者肾积水发展较慢，可能是合并梗阻所致，早期修复肾功能可恢复，再者术中所见往往比造影所见更复杂，损伤段以下输尿管常被埋盖于原手术的广泛粘连中，强行分出血运很差，损伤严重。强行输尿管端端吻合，常因张力过大，血运更差，致继发漏尿而告失败。因此，黄连怡采用输尿管膀胱再移植，摒除损伤以下输尿管，如张力大，适当游离膀胱，并作腰大肌固定，同时，行输尿管膀胱抗逆留再植。

总之，妇产科手术(特别是盆腔手术)极易误伤输尿管。注意术前、术中及术后三关的上述措施，是防治输尿管损伤的关键。