输尿管损伤的治疗

输尿管损伤情况复杂多样，因其损伤原因、部位、程度以及确诊时间和伴发创伤的不同，对其处理也应采用个体化方案。但无论采用何种方法，都应力争达到恢复尿路通畅和保护肾功能的目的。

一、不同损伤的治疗原则

(一)处理病人要有全局观

当病人全身情况危急、休克或伴有其他重要器官损伤时，应先纠正全身情况，优先处理重要器官的创伤，不应强求一次性修复输尿管的损伤。在全身情况不稳定的情况下，可采用输尿管置管或旷置等简单方法以尽快结束手术，输尿管损伤可待二期手术处理。

(二)早期及时诊断、及时处理

输尿管损伤能否及时诊断并处理是影响预后的最重要的因素，延期诊断常增加了处理的难度和并发症的发生率。对于伤后未能及时处理而延期诊断的病例在手术修复的时机上存在争议：传统的观点主张先做尿流改道——肾穿刺造瘘(PCN)，3个月后再行修复手术其不主张早期手术修复的理由是早期手术时输尿管损伤部位因损伤性炎症反应、尿外渗等致组织脆性大，修复能力差，易导致手术失败;近期一些学者发现早期手术修复的成功率与延迟修复并无差别、并发症的发生率甚至更低而主张尽早手术(3周内)。

(三)手术修复原则

输尿管因其本身的生理特性，开放手术修复要遵循下列原则：①创伤段充分清创，直到输尿管断端有明显渗血为止;②游离输尿管时要注意保护其外膜，以免影响其血供;③任何吻合都应在无张力的情况下进行，损伤段较长时不能强行吻合;④吻合口宜大，斜形或铲形，防漏，黏膜对合整齐并放置内支架;⑤必要时用网膜包裹、隔离。

一、不同损伤部位的处理方法选择

轻度不完全的输尿管损伤常可采用输尿管置管或肾造瘘来修复，严重的损伤往往需要开放手术处理。不同部位的损伤手术处理方法不尽相同。因输尿管的血供特性，中段输尿管损伤处理更为棘手。损伤段不长的中上段损伤可采用输尿管端端吻合、肾下盏输尿管吻合等;损伤段较长时可采用自体肾移植、输尿管与对侧输尿管吻合，甚至需要输尿管替代。

而远端的输尿管损伤多可采用输尿管膀胱再植或输尿管膀胱再植十腰大肌固定或Boari膀胱瓣。不同处理方法可纠正的输尿管损伤长度见表2-3-1。

表2-3-1不同术式可修复输尿管损伤的长度

三、治疗方法

(一)输尿管置管

一、二级的输尿管损伤和输尿管镜所致的输尿管穿孔、假道形成等采用输尿管置管即可，输尿管本身损伤不严重的尿瘘也可首选置管治疗。输尿管置管主要起到尿液内引流和作为输尿管修复愈合的支架的作用。置管可采用膀胱镜，最好使用输尿管镜，术中应使导丝通过损伤处到达肾盂，并根据实际情况选用一定口径和一定长度的双J管(F5～F8)。术中如有条件应做X线定位以确保双J管的放置位置良好，术后留置Foley尿管2～3天防止尿液反流、减少外渗。

(二)输尿管端端吻合

输尿管端端吻合术是概念上修复输尿管损伤的最简单的方法，但手术的成功取决于合适的病例选择和精良的手术技巧，这种方法最适合于中上段输尿管损伤，下段损伤多采用输尿管膀胱再植。确保吻合口无张力是手术成功的关键，所以输尿管端端吻合只适合于较短长度的损伤(2～3cm)。手术切口的选择取决于损伤的部位，上段损伤可采用腰肋部切口，Gibson切口较适合于中段损伤。术中术者需对可游离的输尿管的长度有一清楚的认识，先前的手术史或创伤引起输尿管周围组织粘连造成输尿管的游离困难可能导致该术式失败。

损伤处两端输尿管壁应予充分清创，直至两端有良好的血运(渗血)。确认两断端吻合后无张力的情况下，将两端沿180。对应剪开，4-0或5-0可吸收线间断缝合。术中是否需常规留内支架管存在争议，笔者认为修复创伤性输尿管最好留置内支架管，临床上我们均常规留置一双J管于输尿管内作支架，4～6周后拔除。术毕切口留置引流管，膀胱置Foley尿管，2～3天后拔除。术后常规作腹部X线检查以了解内支架管位置。文献报告的输尿管端端吻合术的成功率达90%，常见的并发症包括尿瘘和吻合口狭窄，约4%的病人需再次手术。

(三)输尿管肾下盏吻合

输尿管下盏吻合主要用于修复UPJ严重撕裂或近端输尿管损伤开放手术修复失败的病例，这种情况下肾盂往往损毁严重或周围组织包裹、严重纤维化已无法分离。手术成功的关键是充分游离出肾下极，并切除包绕下盏的肾皮质暴露出下盏漏斗部，仅仅切开下盏处的皮质常导致狭窄的复发。输尿管下盏的吻合的方法与输尿管端端吻合一致，强调斜形或铲形、开口较大的吻合。通常采用4-0可吸收线，间断吻合，并留置双J管作内引流。

‘(四)输尿管膀胱再植

远端输尿管损伤多采用输尿管膀胱再植，该术式可处理远端5cm以内的输尿管损伤，合并采用膀胱壁腰大肌固定或Boari瓣甚至可处理中上段的输尿管损伤。手术切口可采用下腹部正中切口或Pfannenstiel切口，术中应尽可能在腹膜外分离操作。输尿管膀胱吻合口也不应有张力，一旦感觉有张力需要结合膀胱壁腰大肌固定或Boari瓣。输尿管常规留置内支架4～6周，膀胱置Foley尿管，2～3天后拔除。儿童患者输尿管膀胱吻合口最好采用抗反流机制，成人患者是否需行抗反流吻合也是一争议性问题，多数学者认为：成人不伴感染的输尿管反流对肾功能影响不大无需抗反流吻合。

(五)膀胱壁腰肌固定

膀胱壁上提与腰肌固定可用于修复单纯输尿管膀胱吻合有张力的输尿管远端损伤，膀胱上提后可用于修复远端5～10cm的损伤。一定的膀胱容积和较好的膀胱顺应性是采用该法的前提，膀胱容积过小或挛缩膀胱是该法的禁忌证。术中可采用下腹部正中切口或Pfannenstiel切口，在Retzius间隙内充分游离膀胱，生理盐水充盈膀胱后，组织钳牵拉同侧膀胱壁应能到达髂血管上方，必要时可结扎对侧膀胱上动脉以增加膀胱的流动性。水平切开膀胱前壁，上提膀胱施行输尿管与膀胱壁吻合后，将同侧膀胱壁固定在腰小肌或腰大肌肌腱上并注意避免损伤生殖股神经，最后纵行缝合前壁切口。输尿管再植十腰肌固定的成功率达95%，并发症主要为吻合口瘘和输尿管梗阻。

(六)Boari膀胱瓣

中段输尿管损伤有时最为棘手，当损伤段过长或输尿管无法游离时，输尿管端端吻合常无法实施，对于这种情况Boari膀胱瓣可能是一较好选择。设计好的Boari膀胱瓣可以修复远端10～15 cm的输尿管缺损，有些病例甚至可达到肾盂。和膀胱壁可否行腰肌固定一样：大的膀胱容积和较好的膀胱顺应性是采用该法的前提，膀胱容积过小或挛缩膀胱是禁忌证。

通常采用Pfannenstiel切口充分游离膀胱后，分离出同侧的膀胱上动脉及其分支，并以该动脉作为膀胱瓣的支配血管。沿动脉走向在膀胱后侧壁至前壁标出所要取瓣的轮廓，瓣的基底宽度不应少于4cm，瓣的长度以超出输尿管缺损长度2～3cm、确保吻合口无张力为宜，瓣的最远端的宽度不应少于3cm。将膀胱瓣围成管状后与输尿管吻合，不必强求抗反流的黏膜下吻合，而应以吻合口无张力以及瓣的远端有良好血供为标准。膀胱瓣的远端应固定于腰肌以防吻合口有张力。文献报道的Boari瓣成功率在90%～95%，失败的原因主要为瓣的远端缺血致吻合口狭窄。Thompson等采用本法对25例输尿管损伤患者进行了重建，22例获得了成功，3例失败，其中2例为吻合口狭窄。

(七)输尿管与对侧输尿管吻合

中段较长的输尿管损伤，当其他修复方法不能采用时可考虑与对侧输尿管吻合。输尿管与对侧输尿管吻合要求损伤端近侧输尿管的长度能足够到达对侧，而且对侧输尿管无病变，既往肾结石和盆腔放疗的病史是相对禁忌证。一般采用经腹正中切口，近端输尿管经乙状结肠系膜在肠系膜下动脉上穿出，与对侧输尿管作端侧吻合，双J管从损伤侧输尿管经吻合口到膀胱，有人建议如对侧输尿管足够宽应在其内再置一双J管。因该方法可能造成对侧输尿管梗阻，如伤侧肾功能已损害较重时，应做肾切除而不推荐采用本法。

(八)肠代输尿管

近端长的输尿管损伤，特别是输尿管镜所致输尿管黏膜撕脱时，常难用膀胱瓣或其他方法修复而需要做肠代输尿管或自体肾移植。回肠是临床使用最多的代替输尿管的器官，当肾盂损伤严重，无法行自体移植时，也可采用下盏回肠吻合术。回肠代输尿管的禁忌证包括：肾功能欠佳、膀胱功能不良或出口梗阻，炎症性肠病或放射性肠炎。术中常取距回盲部约20cm处长约25cm肠管，恢复肠道连续性后，两端分别用2-0 Vircyl线与肾盂(肠管远端)和膀胱(肠管近端)间断缝合，注意肠管的蠕动方向应与尿流方向相反。文献报道行不行肠体的裁剪和(或)抗反流的吻合对结果并没影响。

(九)自体肾移植

自体肾移植的适应证同肠代输尿管，这类修复手术都需择期完成。选择这种方法前提是治疗组需要有一定的活体肾移植的经验。手术前最好先行CT血管重建以了解肾蒂血管情况。右肾静脉较短，手术难度往往较左侧大;左肾静脉有左肾上腺静脉和性腺静脉汇入，术中应避免损伤。近年来腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术不仅用于活体供肾切除，也用于处理修复输尿管损伤的自体肾移植。近来Meng和Freise等报道了他们采用腹腔镜取肾十自体移植处理严重医源性输尿管损伤的经验，7例患肾均成功采用腹腔镜切除，6例成功移植，1例因肾动脉本身原因而未做移植。

(十)肾游离固定

游离肾脏使其下移可用于修复上段输尿管缺损。将肾脏充分游离后顺肾蒂将其下移，下极与腰肌固定，修复输尿管损伤长度可达5～8cm。较短右肾静脉常限制了肾脏的下移，可将肾静脉分离切断后再与其下方的下腔静脉吻合以增加下移的范围(Gil-Vert等1964年)。

(十一)腔内技术和金属支架

延期确认的输尿管损伤(常表现为输尿管梗阻)可采用腔内技术处理。腔内技术操作相对简单，可采用逆行或顺行人路。腔内切开和气囊扩张的适应证是较短的狭窄段(1cm)、分肾功能尚可(25%总肾功能)和中度程度以下肾积液。腔内切开处理输尿管狭窄的成功率约60～70%，狭窄段较长(1cm)或完全闭锁、肾功能较差或肾积液的严重的病例疗效常不佳，复发率很高。对于输尿管完全闭锁或经多次手术修复而复发的输尿管狭窄而又不能再次行开放手术成形者，可采用腔内切开后再植入金属支架。笔者自1995起开始采用腔内切开十金属支架植入治疗反复开放手术所致的输尿管梗阻，最初13例随访时间平均为92个月，其中6例患者输尿管通畅、肾功能稳定，3例辅以双J管植入也达到保护肾功能的目的。现临床上有五种不同的金属支架可选择，Memokath 051是一种非网眼的整筒金属支架，短期的结果显示其可避免肉芽和上皮增生引起的再梗阻问题。

(十二)肾切除

患侧肾功能较差或合并严重感染，或输尿管损伤严重难于修复而对侧肾功能正常或接近正常，患侧肾切除后不影响总肾功能者可考虑行肾切除术。

四、修复后处理和随访

文献报道的各类输尿管修复术后的并发症发生率约为1126～53%，这些并发症包括手术后近期的尿漏、伤口感染、血肿、尿性囊肿、各类导管相关的并发症以及远期的输尿管狭窄或闭锁、反复的尿路感染、输尿管反流和隐性的肾功能慢性损害等等，因此修复术后早期的严密观察和出院后的定期随诊十分必要。术后早期应观察伤口引流量的多少及性状，并做X线检查了解内支架管和引流管的位置;拔除内支架管前要做相关检查了解输尿管有无梗阻。输尿管术后常有远期的狭窄复发，术后的随访应持续较长一段时间，开放手术修复的随访时间不能短于2年。腔内切开的病例术后随诊应是必需的和严格的，应将其视为治疗的一部分：术后第1年应3个月随诊一次，以后应每6个月一次，至少应持续3年;随诊主要内容是评估输尿管引流，方法可首选利尿肾图，有时需要连续多次检查对比分析。此外，不同的修复手术常有其特定的并发症，如Boari瓣术后容易发生膀胱输尿管反流而并发反复的尿路感染，这些情况临床都需予以重视。