输尿管损伤介绍

输尿管为一细长而有肌肉粘膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致成的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤。

病因

(一)外伤性损伤：多见于战时，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或贯通伤。部分伤员流血过多，严重休克，因未能及时抢救而死亡。在被送到医院进行抢救治疗的病例中，输尿管损伤常在手术探查时或出现尿外渗、尿瘘时始被发现。故据一组输尿管战伤25例的记载，仅7例在初期获得诊断。

(二)腔内器械损伤：见于输尿管逆行插管、输尿管肾盂镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管，因壁层溃疡或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时大多不产生永久性的损害，仅在严重损伤时可致输尿管狭窄。

(三)开放性手术损伤：多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、直肠癌根治性切除术时。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁坏死。术时不一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。

(四)放射性损伤：如宫颈癌放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维疤痕组织形成，引起输尿管梗阻。

临床

(一)血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失，输尿管完全断离者，不一定有血尿出现，故损伤后血尿有无或轻重，并不与输尿管孙砂锅内程度一致。

(二)尿外渗：可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。

(三)尿瘘：如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。

(四)梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、药剂紧张、肾区叩痛及发热等。

治疗

(一)外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，尔后处理输尿管损伤，只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能，尿外渗应彻底引流，避免激发感染。

1、钳夹伤或小穿孔：宜从输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管，其近端插入肾盂，远端进入膀胱，留置7-10天，经膀胱颈拔除。

2、输尿管被结扎：一旦发现结扎有误，立即去除结扎线，除大块组织结扎外，一般都会引起该处缺血坏死。

3、输尿管断离、部分损伤：输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力着可实行对端吻合术。下1/3段损伤，部分缺损宜做输尿管膀胱在吻合，或膀胱壁瓣输尿管下段成型术。

(二)晚期并发症治疗：

1、输尿管狭窄：可施行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。

2、尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，伤口水肿，尿外渗急感染所致炎性反应消退，患者全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱壁瓣吻合。

3、对输尿管损伤所致完全性梗阻咱不能解除时，可先行肾造瘘术，1-2个月后再行输尿管修复。

4、对肾损伤性输尿官狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除手术。