肝豆状核变性患者都能用青霉胺治疗吗

青霉胺(PCA)为青霉素的分解产物，是含有巯基的氨基酸。临床应用的是右旋-青霉胺(D-penicilamine)。青霉胺为白色或近白色的细微结晶性粉末，极易溶于水。口服1h约57%被吸收，并很快达血液浓度的高峰，分布全身，但仍以血浆为主。

1956年Walshe率先用青霉胺治疗2例肝豆状核变性，证实尿排铜增高，同年又追加报道6例，并于1960年将青霉胺治疗肝豆状核变性患者的疗效作了详细的观察和总结。此后40余年青霉胺一直为国内外治疗肝豆状核变性的首选药物。但是，近半个世纪的临床实践证实，青霉胺的不良反应较多，早期可发生消化道症状和过敏反应，少数可引起白细胞或(及)血小板减少、溶血性贫血等；尤其是长期服用青霉胺过程中，往往发生皮肤紫癜，少数可引致粒细胞缺乏和再生障碍性贫血；部分患者还可引致系统性红斑狼疮、重症肌无力及肾炎-肺出血综合征(Goodpasture syndrome)等免疫性疾病。我们统计既往在外院应用青霉胺治疗的肝豆状核变性患者，40%以上发生一种或一种以上不良反应，出现不良反应的时间为数小时-2月左右，其中一半以上患者于2周内发生。不良反应的临床表现为：白细胞减少；贫血；药疹伴高热；皮肤紫癜血小板降低、鼻衄、齿龈出血、上消化道出血；食欲不振与恶心呕吐，腹胀腹泻与便秘，系统性红斑狼疮等等，且有不少患者因服用青霉胺而出现症状恶化（四肢扭转变形、吞咽极其困难等），丧失生活能力，常年卧床不起。

由于青霉胺不良反应的存在和治疗开始阶段对肝脏损害与神经功能持久性恶化等众多影响（这种影响可出现在20%～50%的患者中），其中约25%的患者虽经积极治疗，但已恶化的神经症状仍不能恢复到治疗前水平，不少患者因此造成严重影响生活的致残了。有研究等认为有神经症状的患者使用青霉胺后有50%出现症状加重，且可出现不可逆神经损害，这种治疗后的恶化现象可能由于青霉胺的鳌合机制，将肝脏内储积的大量铜转移至血液，使血中游离铜水平升高，导致铜毒性增高；部分游离铜转移至脑内，使脑内铜积蓄增多，引起脑症状的恶化。故有神经或精神症状的早期患者应避免常规使用青霉胺。因此，开始时应考虑选择其他药物进行治疗。正如后来Walshe在柳叶刀杂志指出:“肝豆状核变性的治疗必须期待有新的驱铜药以补充青霉胺的不足”。

国内不少学者对几种驱铜药物的临床治疗效果及其毒性及不良反应进行了深入的对比研究。有研究表明DMSA长期疗效优于青霉胺，尤其适用于青霉胺过敏或治疗无效者。另有研究显示，不同铜螯合剂治疗前后尿排铜量各组由高到低为DMPS组青霉胺组DMS组DMSA组EDTA组。治疗后各组的有效率由高至低为DMPS组DMS组青霉胺组DMSA组。各治疗组不良反应发生率由高至低依为青霉胺组DMPS组DMS组DMSA组EDTA组；注射药则以DMPS为最佳，DMS次之， EDTA较差。张锋研究表明DMSA、DMPS和青霉胺对人类淋巴细胞DNA都有一定的损伤作用；青霉胺对DNA的损伤显著高于DMPS和DMSA。

因此，作为驱铜治疗，不再一味强调青霉胺作为治疗肝豆状核变性首选药物，而应根据驱铜药物的治疗作用、毒性及不良反应、患者的临床症状、临床检查结果等注重个体化选择治疗。故同样病情的患者，不同的驱铜药物选择，对其预后有显著的影响。

我们临床对肝豆状核变性的临床治疗主要是严格低铜饮食，坚持规律的个体化驱铜治疗（临床分10几种症型，每种症型治疗方案不同，相同症型每个患者因并发症、合并症不同治疗方案不同，对同一患者因治疗时期不同采用治疗方案亦不相同等），临床有效率达到95%以上。