心脏直视手术所致神经疾病

1.神经系统的损害可累及各个水平，但以大脑损害最为多见(79%)，依次为小脑脑干及脊髓周围神经损害如臂丛或 解剖图尺神经损害等应考虑在手术时该神经因被拉扯或压迫所致中枢神经系统的损害可呈弥散性或局灶性。症状严重者在手术过程中即发生昏迷并且出现的神经症候，一直持续到死亡；轻者症状持续几天而消失但也可留有长期后遗症。常见的症状有昏迷，精神错乱谵妄智力障碍、失语、不同程度的偏瘫、四肢瘫中枢性面瘫感觉障碍、视力障碍象限性偏盲病理反射阳性少见者为瞳孔不等大、眼球震颤、复视、三叉神经障碍及出现吸吮反射等有时症状出现在手术几天之后如在冠状动脉搭桥术后2～3天。

Sotaniemi报道，100例心瓣膜置换术后引起脑损害的37例，其中偏瘫24例属大脑半球损害所致者22例脊髓损害所致者2例属右半球损害者16例，左半球损害者6例这种右半球易受损的现象早在Javid等(1969)的报道中即曾提到Sotaniemi认为和在体外循环过程中两侧半球对受损后出现症候的阈值不同有关曾有作者注意到应用心肺机行心内直视手术，可导致颅内大出血，且多在术后几小时至几天之内即出现典型颅内血肿(硬膜外、硬膜下及脑内)的占位性临床表现如逐渐昏迷抽搐一侧瞳孔大及对侧偏瘫等脑疝的征候。

2.心脏移植发生的神经系统损害,临床表现轻重不同大致分为3类：

(1)脑血管性：可因脑部血栓形成，栓塞、缺血缺氧脑内出血排异反应，心力衰竭肾功衰竭、败血症等出现头痛精神行为异常、短暂性失语、抽搐发作及不同程度的偏瘫甚至昏迷。

(2)中枢神经系统感染：多因应用免疫抑制剂导致机会性脑部感染如曲霉菌、念珠菌、隐球菌弓形虫巨细胞病毒疱疹性病毒以及细菌性感染引起的脑膜脑炎。

(3)免疫抑制剂引起的损害：长期应用皮质类固醇激素引起的情绪欣快、激动、类固醇性肌病等。自从采用环孢素(cyclosporine)以来一般应用激素的剂量已降低使上述症状也减少但环孢素除对肾及肝脏有毒性作用外还具有一定的神经毒作用，可以引起感觉异常视幻觉、肢体震颤抽搐发作白质脑病、小脑性共济失调、脊髓病括约肌障碍及轴突性及脱髓鞘性周围神经病。此外，有少数患者因持久的排异反应而长期应用免疫抑制剂导致肿瘤特别是淋巴瘤的发生。

这三类损害可程度不同的表现在同一患者，故应仔细观察以便弄清症状发生的确切原因。

1.出现局灶性体征如偏瘫、失语、截瘫及四肢瘫者一般多为血管性的且以缺血性损害者最多。若系弥漫性脑损害的 心脏解剖图症状如昏迷、精神障碍认知和心理障碍以及抽搐为主者，常系脑部缺血缺氧所致。

2.若系心脏移植手术，且经过较长期或大剂量应用过免疫抑制剂者出现高热及各种脑部症状者，除应考虑和持久的排异反应有关外应注意是否已发生机会性脑部感染如真菌性、病毒性或细菌性脑膜脑炎等。

上述病因可据情采用脑部和脊髓CT及MRI等影像学方法以及腰椎穿刺检查CSF以助确诊。对于感染病原学的检查可从CSF及血清经PCR技术查找病原或经间接荧光免疫等方法检测抗体以助明确病因。

3.对于周围神经损害多见于手术过程中较长时间的机械性压迫所致。