真性红细胞增多症

一、i疾病概述

真性红细胞增多症(polycythemia1vera，lPV)是一种病因不明的、i慢性骨髓增殖性疾病，l属于克隆性干细胞性疾病。其特征为外周血巾的红细胞数显著增高.通常还伴有白细胞增多、i血小板增多和脾大；骨髓中粒系、i红系和巨粒细胞系均增生，l有的以红系增生为主。

【临床表现】

本病高峰发病年龄在60～80岁.发病年龄小于40的病例也时有报道。本病的症状和体征多数是由两种原因引起：i一是全血容量增加；二是由于全血粘滞度增高而导致血流变缓慢。大多数患者起病缓慢，l症状隐匿；另一方面某些患者根本没有任何不适症状，l只是偶尔在体检时发现异常。有的患者由于脾肿大导致上腹部下坠感或饱胀感，l这也是导致患者就诊的原因之一。真性红细胞增多症的主要临床表现见下表。少数患者在疾病进展过程中出现骨髓纤维化和急性白血病。

【诊断和鉴别诊断】

真性红细胞增多症研究组制定一套临床上实用的诊断标准，l详见下表。诊断真性红细胞增多症需要符合所有三个主要标准(M)或者是前两个主要标准和至少两个次要标准(m)。第一个主要标准是为了确定患者体内红细胞属于真正或绝对增多，l以红细胞总量增高为指标。第二个主要标准是为了排除继发性红细胞增多的最常见病因，l即严重的低氧血症，l以正常或仅轻度减少动脉血氧饱和度来反应。第三个标准是骨髓增殖性疾病的一些共同证据.其中以脾大为主要表现，l并附加几个次要标准构成。对于诊断相对困难的病例，l以下三个试验有时会有帮助：i血清EPO水平、i造血细胞克隆性分析以及在没有外源性EPO时骨髓细胞红系集落自发性形成。

必须强调的是，l该标准的目的是建立一个排他性诊断标准，l制定标准时是建立在所有都是明确和没有任何争议的患者群中，l但在实际临床应用中必须牢记，l对于大多数患者均会符合该标准，l但仍有少数患者可能不完全符合该标准。在真性红细胞增多症早期时，l红细胞总量升高可能还达不到诊断标准，l因此也建议将红细胞总量>预期值的125％作为更为合适的诊断标准。

真性红细胞增多症还必须同其他类型的骨髓增殖性疾病鉴别，l包括慢性髓细胞性白血病、i原发性血小板增多症和特发性骨髓纤维化。由于慢性髓细胞白血病有独特的细胞遗传学和分子遗传学上的异常(费城染色体和BCR1ABC融合基因)，l因此与真性红细胞增多症的鉴别不困难。另外NAP活性也具有鉴别价值，l真性红细胞增多症患者NAP积分增高，l而CML患者NAP积分下降。尽管两种疾病有时会有一定的相似性，l但CML患者出现红细胞总量增高的情况还是比较少见的。

二、i检验诊断

真性红细胞增多症的实验室检查包括血常规检查、i骨髓常规检查、i细胞化学染色、i骨髓活检、i红细胞容量、i血清EPO测定、i染色体检查、i止凝血检查、i血粘度检查等，l这些检查对诊断PV大多数特异性，l其中血常规检查是诊断PV最基础的、i最重要的实验室检查项目之一。

【血常规检查】

患者全血常呈暗红色，l全血细胞数一般均增加，l其血常规的主要特点是红细胞数、i血红蛋白量明显增加。如果患者同时伴有反复的消化道出血，l可引起缺铁则出现小细胞低色素血症。网织红细胞百分比不会增加，l但伴有溶血者会增加。由于红细胞数明显增加，l血液较黏稠，l制备成血涂片其血膜往往较厚，l因此血涂片上的红细胞分布密集，l但白细胞分类无特异性异常，l详见下表。有的患者血涂片中可见嗜碱性粒细胞、i嗜酸性粒细胞或单核细胞的比例增加，l这是骨髓增殖性疾病的标志之一。PV患者的血涂片中一般不会出现原始细胞，l如果片中原始细胞增多，l则有可能是其向骨髓增生异常综合征(MDS)或急性白血病转化的信号。

晚期患者合并骨髓纤维化时，l各种血细胞均可逐渐下降.而发生贫血、i血小板减少、i白细胞减少。血涂片中幼粒细胞、i幼红细胞进一步增多，l甚至出现原粒、i早幼粒细胞，l并出现泪滴形红细胞。

【骨髓常规检查】

骨髓增生活跃或明显活跃，l粒红比正常或下降，l粒系、i红系及巨系增生，l常以红系增生为主，l成熟红细胞分布密集，l各种血细胞形态常无明显异常，l但有时可见胞体巨大、i分叶过度的巨核细胞。骨髓检查主要目的是要与其他骨髓增殖性疾病、i继发性红细胞增多症、i假性红细胞增多症鉴别。PV患者的骨髓无特异性改变，l对本病无诊断价值，l而另外的学者认为骨髓检查是诊断的一个重要的手段，l对诊断有决定性的意义。目前真性红细胞增多症研究小组决定不将骨髓榆查作为本病的诊断标准。随着疾病的加重，l患者可合并骨髓纤维化或转变为MDS、i急性白血病。

【细胞化学染色】

①NAP染色：i阳性率及积分值常增加(积分：i>100分)，l但有的患者积分正常，l临床上应将它作为怀疑PV患者的常规检查项目，l以辅助疾病的诊断；②铁染色：i细胞内铁、i细胞外铁一般均减少，l有的甚至消失。但临床上铁染色一般不做，l因它无助于疾病的诊断，l而对于伴有缺铁可能的患者可选择做铁染色。

【骨髓活检】

骨髓显示增生活跃或明显活跃，l以红系增生为主，l粒红比小于1：i1，l脂肪细胞减少。根据片中增生细胞情况分为四种亚型：i①红细胞单系型，l②累及红和巨系的二系型；③累及红系和粒系的二系型；④累及红系、i粒系和巨系的三系型，l此型最为典型。巨核细胞明显增生时，l切片内可见不典型巨大的巨核细胞和3个以上呈簇状分布的巨核细胞增多，l这种现象不见于反应性巨核细胞增多。半数以上患者Gromori染色显示，l有不同程度的网状纤维增多，l甚至合并骨髓纤维化。因此，l骨髓活检对PV的诊断和鉴别诊断有一定的价值。

【红细胞窖量】

PV患者红细胞容量(RCM)增加。目前常用核素51Cr标记法测定红细胞容量，l该项检查是确诊红细胞增多症的最为可靠指标，l重复性高。但由于方法复杂难于普遍接受，l所以一般不通过该方法解决。如果男性患者血细胞比积>60％和女性患者血细胞压积>55％，l几乎可以确定是红细胞容量增高的关系。因此，l在这些情况下通常不必要进行血容量测定；相反，l如果没有达到这样的血细胞压积值，l进行红细胞容量测定还是必要的。但是血细胞压积增高并不是进行红细胞容量测定的唯一指标，l脾大能导致血浆容量扩增，l有时会掩盖红细胞增多症的诊断，l伴有缺铁也会导致类似的现象发生。

【血清红细胞生成素测定】

真性红细胞增多症患者的血清EPO水平低或测不出。红细胞增高伴血清EPO水平增高，l通常为低氧引起的继发性红细胞增多症，l极低水平的血清EPO(<4mIU／ml)实际上几乎都是真性红细胞增多症。也有报道可以通过静脉放血术引起的血清EPO改变来鉴别真性和继发性红细胞增多症；继发性红细胞增多症在静脉放血后EPO浓度会随后增高，l而真性红细胞增多症EPO水平基本保持不变。

【细胞培养】

真性红细胞增多症患者体外细胞培养红系集落(BFU-E)生长完全不需要加入外源性红细胞生成素，l这种现象称为内源性红系集落生长，l正常人不具有这种现象.也不会出现在非克隆性的细胞增多症的患者中。由此可见，l它对本病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，l但由于开展此项检查的实验条件和要求较高，l限制了其在临床上的应用。

【血气分析】

对于个别表现不典型的病例.必须要进行SaO2测定、iP50O2测定及碳氧血红蛋白水平测定.以排除继发性红细胞增多症。因为长期吸烟者经常会有红细胞增多，l因此有吸烟嗜好者均应常规测定碳氧血红蛋白水平。动脉血气分析PaO2>60mmHg或SaO2>95％，l基本上可以排除低氧血症继发的红细胞增多。但是需注意，l如果是间歇发生的低氧血症，l例如睡眠呼吸暂停综合征或是肥胖引起的肺泡低通气等，l这些情况下动脉血气分析也有可能会正常。还有一种特殊的情况是由于血红蛋白突变出现对O2的亲和力增高而导致组织缺氧和红细胞增多，l这种情况往往有家庭史，l可以通过测定P50O2帮助诊断。

【其他检查】

包括血粘度、i细胞遗传学、i止凝血检查及血清学检查，l详见下表。

真性红细胞增多症患者的实验室检查缺乏特异性，l无法根据实验室检查明确诊断，lPV的诊断要密切结合临床，l并要综合多种实验检查结果进行分析，l尤其是血常规检查、iNAP染色、i血清EPO、i红细胞容量、i动脉血气分析、i骨髓常规检查、i骨髓干细胞培养、i血清维生素B12测定等。这些对疾病的诊断和鉴别诊断(如继发性和相对性红细胞增多症)具有重要的意义。