不完全性肠梗阻原因待查2

患者临床症状逐渐加重，全面检查未发现足以解释症状的病变。至此，诊断和治疗似乎进入停滞状态，有必要对已有检查结果进行全面复习和分析。该例小肠气钡造影钡剂通过顺畅，各组小肠依次显影良好，钡头到达回盲瓣迅速。但观察过程发现医学学习/网搜集回肠末段曾出现一长段肠管管腔变细，黏膜略欠规整，钡剂通过局部较缓慢（图2），是肠壁痉挛还是存在其他病变？

由于不完全性肠梗阻症状进行性加重，全面检查怀疑低位小肠病变，经会诊认为有必要行剖腹探查明确诊断。遂于全麻下行剖腹探查术，术中见末段回肠套叠入升结肠。将套叠肠管复位，发现套叠的回肠长约60 cm，肠壁略水肿，颜色红润，蠕动正常，系膜动脉搏动良好，系膜内可见多枚肿大淋巴结，套叠肠管前端肠壁见6 cm*2.5 cm*2.5 cm条索样肿物突入肠腔，肿物前端质硬，呈黑色。行回肠部分切除术。术后病理：肿物为异位胰腺组织，伴溃疡形成，肠周围淋巴结反应性增生。免疫组化：AE1/AE（＋），CgA（－），Syn（－）。术后患者恢复好，腹痛未发作。

用肠套叠可解释几乎所有症状及辅助检查结果，包括第一次小肠镜和小肠气钡造影结果，套叠的可复性使发作期和缓解期出现了不同的内镜及影像学表现。

肠套叠发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)、病理因素(如息肉、肿瘤)及肠功能失调有关，按病因可分为原发性和继发性。多数原发性肠套叠发生于婴幼儿，与肠蠕动功能紊乱及肠痉挛有关，主要表现为腹痛、呕吐、便血及腹部“腊肠样包块”。继发性肠套叠多见于成年患者，多与肠管本身病变有关，肠壁或肠腔内器质性病变被蠕动推至远端而将所附着的肠壁折叠带入远端肠腔，临床表现为慢性复发性肠套叠，症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血少见。一般来说，套叠存在或出现时行钡剂造影检查有助于诊断，但检查医生需能够想到该病可能。

总 结

该例诊断为回肠末端异位胰腺引起慢性复发性肠套叠，临床表现为不完全性肠梗阻。从诊治经过中得到如下启示：① 发作性腹痛怀疑肠梗阻时应多次查立位腹平片，一方面可从液气平面位置初步推测梗阻部位，另一方面可除外穿孔等严重并发症；② 钡剂造影的敏感性有赖于造影过程中医师的细致观察，不能忽略任何细微改变；③ 任何辅助检查均有其局限性，对阴性检查结果的分析(如本例的二次小肠镜检查)要更加慎重，当与临床表现不符时应以临床表现为主；④客观评价患者症状和病情进展，该例考虑到症状比客观检查结果严重，曾怀疑精神/心理问题，但患者每日多次发作明显影响其生活和工作，不适合随诊。

点评

近年关于回肠异位胰腺的报告逐渐增多，但同时合并肠套叠的病例罕见。国内文献迄今仅报告了11例异位胰腺合并肠套叠，其中10例位于回肠，可见回肠是异位胰腺最易发生肠套叠的部位。因此，对于成年人发生于回肠末端肠套叠引发的肠梗阻，要考虑本病的可能性。