下腔静脉后输尿管诊断与手术治疗

【关键词】下腔静脉后输尿管

【摘要】目的提高下腔静脉后输尿管的诊断与手术治疗水平。方法对14例下腔静脉后输尿管临床资料进行回顾性分析。结果14例均于术前采用B超、腹部平片（KUB）加静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影（RP）、CT扫描等影像学检查而确诊，治疗采用输尿管复位矫正术，术后3～6个月复查临床症状消失，尿常规及肾功能正常，肾积水改善，吻合口无狭窄。结论下腔静脉后输尿管的诊断主要依据多种影像学的检查，RP是诊断下腔静脉后输尿管最可靠的方法，采用输尿管复位矫正术能取得良好疗效。

【关键词】下腔静脉后输尿管；诊断；治疗

下腔静脉后输尿管在临床上比较少见。2003年4月～2004年3月间，我们收治2例下腔静脉后输尿管，为了提高对下腔静脉后输尿管的诊断与手术治疗水平，特对1980年1月～2003年12月收治的14例患者进行回顾性分析，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组14例，男11例，女3例。年龄18～56岁，平均34.2岁。病程3个月～2年。主要临床表现为右侧腰痛、腰胀不适并逐渐加重，1例伴发右肾盂结石。14例患者均无呼吸、循环等系统严重并发症。14例均经B超、腹部平片（KUB）加静脉肾盂造影（IVP）及逆行肾盂造影（RP）检查。B超检查14例均显示肾积水及输尿管上段扩张，1例伴发右肾盂结石。KUB加IVP检查右上尿路显影10例，表现为右肾盂、肾盏及输尿管扩张，其中8例输尿管上段呈倒J形。14例RP检查均显示输尿管呈S形，并向中线移位，由此确诊为下腔静脉后输尿管。

1.2治疗方法

本组14例均采用右输尿管复位矫正术。硬膜外麻醉，经第11肋间切口或肋下前“┓”切口，首先游离上段扩张的输尿管和肾盂，后沿下腔静脉向下游离至下段输尿管，并向上游离至下腔静脉后方。在与下腔静脉交界处将扩张的上段输尿管或肾盂斜行切断，牵引远端输尿管向下腔静脉后方分离并拖出。根据肾盂和输尿管扩张情况，切除下腔静脉后之病变输尿管2～4cm，输尿管复位后行端端吻合。其中4例因下腔静脉后输尿管与腔静脉粘连严重，未能切除，在下腔静脉前方离断上下输尿管，下腔静脉后输尿管旷置，无张力下行输尿管端端吻合术。术中输尿管断面修剪成斜面进行吻合，输尿管内均置双J管行内引流。

1.3治疗结果

14例患者术后均恢复良好，未发生漏尿等并发症，术后2个月左右拔除双J管内引流管。术后3～6个月复查，患者右侧腰痛、腰胀不适症状消失，B超、KUB加IVP检查示右肾积水均较术前明显减轻，吻合口无明显狭窄。

2讨论

下腔静脉后输尿管也称输尿管前下腔静脉或环绕腔静脉输尿管，它是指右侧输尿管从下腔静脉后方环绕腔静脉，从其内侧横过腔静脉前方到达腔静脉外侧，然后恢复输尿管走向抵达膀胱。肾盂及上段输尿管变长并扩张，输尿管在到达腔静脉后方前形成“J”型或“鱼钩”型外观［1］。是下腔静脉胚胎发育异常引起的一种少见疾病。此病发病率为1∶5000，男∶女为（3～4）∶1［2］。本病多发生于右侧输尿管，极少数为左侧腔静脉后输尿管，且常同时合并左侧下腔静脉畸形［3］。本组14例均为右侧下腔静脉后输尿管。

根据X线表现将下腔静脉后输尿管分为两型，Ⅰ型（低襻型）：是最常见的形式，IVP表现为右肾盂、肾盏及输尿管扩张，然后弯向中线一个倒置的J型或鱼钩状，同时可伴有重度或中度肾积水。RP呈S形，并向中线移位。输尿管通常在腰椎3～4水平与中线交叉。Ⅱ型（高襻型）：RP示腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平呈倒置J或镰刀状。肾脏正常或轻度积水。此型罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆。本组14例均为Ⅰ型。

下腔静脉后输尿管的临床症状无特异性，主要表现为输尿管梗阻症状。若因长时间的肾积水并发感染时，可有右侧腰痛、腰胀不适、脓尿、发热等，少数患者可因并发结石出现肾绞痛及血尿，部分患者也可无任何症状，偶尔在B超或尿路造影时发现。本组14例主要表现为右侧腰痛、腰胀不适等输尿管梗阻症状，1例伴发右肾盂结石者出现血尿症状。

下腔静脉后输尿管的诊断主要依据多种影像学的检查，包括B超、KUB加IVP、RP、CT扫描等。B超检查可发现右肾积水及右输尿管上段扩张，可作为下腔静脉后输尿管的初步筛选诊断。IVP和RP是诊断下腔静脉后输尿管的主要方法，KUB加IVP可显示右肾盂、肾盏及输尿管扩张，然后弯向中线一个倒置的J型或鱼钩状，同时可伴有重度或中度肾积水，但由于常有不同程度的肾功能损害，输尿管上段常显影不清楚，梗阻以下输尿管常不显影，肾功能损害严重者则右肾不显影，故单凭IVP诊断有时比较困难。RP可使肾盂输尿管全程显影，显示输尿管呈S形，并向中线移位，其是诊断下腔静脉后输尿管最可靠的方法。CT扫描可显示位于下腔静脉后的输尿管及其与下腔静脉的关系，增强扫描更利于二者的显示［3］。本组14例术前均用此法确诊。

下腔静脉后输尿管治疗原则：（1）仅有轻度肾盂积水或仅有肾盏积水无肾盂积水者，可密切观察定期复查；（2）肾盂积水中度以上，输尿管上段扩张明显，影响肾功能时应尽早采取手术治疗；（3）反复发生感染，继发结石、出血等病变者宜尽早手术治疗［4］。

手术采用右输尿管复位矫正术。硬膜外麻醉，经第11肋间切口或肋下前“┓”切口，首先游离上段扩张的输尿管和肾盂，后沿下腔静脉向下游离至下段输尿管并向上游离至下腔静脉后方。在与下腔静脉交界处将扩张的上段输尿管或肾盂斜行切断，牵引远端输尿管向下腔静脉后方分离并拖出。根据肾盂和输尿管扩张情况，切除下腔静脉后之病变输尿管2～4cm，输尿管复位后行端端吻合（输尿管断面修剪成斜面进行吻合）。对于下腔静脉后输尿管与下腔静脉粘连严重，未能切除，在下腔静脉前方离断上下输尿管，下腔静脉后输尿管旷置，无张力下行输尿管端端吻合。本组14例采用此方法手术，术后恢复良好，症状消失，肾积水均有不同程度改善，吻合口无狭窄，无一例失败。

总之，下腔静脉后输尿管若病程越长，则肾积水越严重，术后恢复亦较慢。因此，对本病要早诊断、早治疗，才能获得良好的临床效果。

【参考文献】

1梅骅，苏泽轩，郑克立.泌尿外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001,185.

2卓文利，靳风烁，李黔生，等.下腔静脉后输尿管的影像学协助诊断与手术矫正.临床泌尿外科杂志，2004，19（2）：81-82.

3徐文坚，Sebastianlange.泌尿系统影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2003，106.

4苏建堂，吴宏飞，殷长军，等.下腔静脉后输尿管15例报告.中华泌尿外科杂志，2003，24（4）：253-254.

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