硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿 治疗的细节（一） 文 王有国（济南市第一人民医院神经内科主任医师） 不同类型的硬脑膜下血肿，治疗策略各有不同，本文重点叙述慢性血肿的临床表现和治疗。

临床表现及分级

慢性硬脑膜下血肿系外伤后3周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。多数头部外伤轻微，部分外伤史缺乏，起病缓慢，无特征性临床表现，早期临床表现症状轻微，血肿达到一定量后症状迅速加重，临床上在经影像检查确诊之前，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性急性脑血管病。从受伤到发病的时间，一般在1个月，文献报道有长达34年之久者。慢性硬脑膜下血肿的患者主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数患者有头疼、乏力、智能下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多，易与颅内肿瘤或正常颅压脑积水相混淆；小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐、痉挛及视网膜出血等特点，酷似脑积水。

Bender将慢性硬脑膜下血肿的临床表现分为4级：Ⅰ级：意识清楚，轻微头疼，有轻度神经功能缺失或无；Ⅱ级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，对痛刺激适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍；Ⅳ级：昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。

慢性硬膜下血肿的治疗方法

目前，对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流，如无其他并发症，预后良好。因此，即使患者属老年，亦须尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。对于少数复发性血肿硬脑膜增厚须开颅清除。对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；血肿腔内有固态凝血块或有新鲜出血时，应采用骨瓣或开窗开颅，彻底清除。

注意术后血肿复发

无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有术后血肿复发的问题，复发率较高。常见的复发原因有：老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强效脱水药，必要时适当补充低渗液体；术后引流管高位排气、低位排液，均外接封闭式引流瓶（袋），同时经腰穿或脑室注入生理盐水。术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应CT动态观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。

药物及支持治疗

1.轻症患者对症处理即可。2.有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。

3.颅内压增高的患者，给予脱水利尿药物降低颅内压。

4.婴幼儿患者注意给予止血药物，特别是维生素Ｋ。

5.患者术后给予适量抗生素预防感染的发生。

6.重症患者加强支持疗法和防止并发症。

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硬脑膜下出血概念及分类

硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血，因常易聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿。它是颅脑损伤常见的继发性损害，出血来源多为脑皮质的血管撕裂，可伴有脑挫裂伤或脑内血肿。

根据患者受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急性、亚急性和慢性三种类型，头部受伤后3天以内出现颅内血肿症状者称为急性硬脑膜下血肿；3天至3周出现颅内血肿症状者称为亚急性硬脑膜下血肿；3周以上出现颅内血肿症状者称为慢性硬脑膜下血肿。