甲状腺微小癌八例误诊分析

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）为甲状腺癌的一种特殊类型，该病特点是病灶小，发病隐匿，无论术前、术中还是术后病理诊断误诊率均较高。我院2007年1月～2008年8月共收治TMC 11例，术前误诊8例，误诊率72.7%。现报告如下。

1.1 一般资料 本组8例，男2例，女6例；年龄35～66岁，平均46.3岁。发现病变时间3天～3年。

1.2 临床表现 本组7例首发症状为颈前肿物，肿物均可于颈前触及，大小不一，且随甲状腺上下移动，1例表现为颈部淋巴结增大。8例术前均行彩超检查：甲状腺单个或多个结节4例，其中伴淋巴结增大3例，不伴淋巴结增大1例；囊性或囊实混合性回声4例，其中伴淋巴结增大2例，不伴淋巴结增大2例。

1.3 误诊及确诊过程 8例触诊及检查均提示良性病变特征，其中误诊为结节性甲状腺瘤伴淋巴结增大3例，甲状腺囊肿伴淋巴结增大及单纯甲状腺囊肿各2例，单纯结节性甲状腺瘤1例。8例均行手术治疗，术中冷冻切片病理检查诊断为良性病变1例，甲状腺癌7例。8例术后病理诊断：乳头状癌7例，滤泡状癌1例。病变范围1～4cm不等，癌灶直径0.3～0.7cm。

1.4 治疗及结果 5例伴淋巴结增大者行甲状腺次全切除术加改良淋巴结清扫，1例癌灶位于单侧腺叶者行甲状腺腺叶加峡部切除，1例双侧癌灶者行甲状腺全切除术，1例术中冷冻切片病理检查误诊者行二次甲状腺腺叶加峡部切除。术后随访3～17个月，无死亡、复发及转移病例。

2.1 疾病概述 WHO于1998年确定直径10mm的甲状腺癌为隐匿性甲状腺癌，亦即TMC，文献报道其10年病死率为0.37%～4.30%。该病由于病灶小，发病隐匿，且缺少明确临床表现，误诊率较高，有时直到发生颈部淋巴结转移才被发现，或与甲状腺良性疾病并存，术后病理检查确诊TMC。若病理检查提示血管扩张、浸润到周围实质、甲状腺囊或甲状腺囊下局限者，往往预后不佳。

2.2 误诊原因 本组主要误诊原因为：①TMC发病隐匿且无明显特殊体征。本组有2例于体检时发现甲状腺病变。②TMC常伴有甲状腺良性病变，医生把主要注意力放在良性病变上，从而忽略了微小癌的存在，本组均伴有明显的良性甲状腺病变症状和体征。③B超检查技术虽有进步，但仍有51%～65%的TMC结节是无法判别的，本组超声均提示为良性病变。④术中冷冻切片的假阴性率也很高。由于甲状腺良性病变的掩盖，致术中取材十分困难，影响结果的准确性。本组有1例术中病理诊断为良性而术后病理确诊为TMC。⑤因甲状腺癌细胞异型性较小，光学显微镜下表现为细胞体积小，呈乳头状增生，胞质丰富，大小与形态较一致，核染色质稍粗，这些特征易被误诊为良性肿瘤。此外，由于癌细胞生长缓慢，往往发生钙化，触之有沙砾感，不易制片，更增加了诊断的难度。

2.3 预防误诊的对策 ①临床医生应提高对本病的认识：遇有甲状腺良性病变征象者不能轻易下诊断，需结合临床表现及医技检查结果综合考虑。②提高甲状腺B超检查水平：如发现肿块边界不清、内部伴沙砾样强回声光点等，均应高度警惕癌的可能性，本组术后回顾性分析术前超声图像，发现3例呈癌变倾向。③术中常规行冷冻切片病理检查：对于切面呈灰红色、囊腔内有乳头状突起、切割有磨砂感者，应高度怀疑TMC，术中及时行冷冻切片病理检查尤为重要。

2.4 治疗方法 目前尚无TMC的理想治疗方法，故暂时认为手术是治疗TMC的唯一有效手段。据报道，甲状腺癌的首次术式不当或再次追加手术，患者5年生存率明显下降，因此术式的选择很重要。一般肿瘤只限于一叶者行腺叶加峡部切除，两叶均累及者行包括峡部的甲状腺次全切除或大部切除术，可触及的淋巴结是行淋巴结清扫的绝对临床指征。本组1例小癌灶位于单侧腺叶者行甲状腺腺叶加峡部切除，1例双侧癌灶者行甲状腺全切除术，1例术中冷冻切片病理检查诊断为良性、术后病理确诊为微小癌者行二次甲状腺腺叶加峡部切除，5例伴淋巴结增大患者行甲状腺次全切除术加改良淋巴结清扫。本组经3～17个月随访，均无淋巴结转移及复发。

来源：韩冰，马凯，孙洪利.临床误诊误治，2009，22（3）：57-58.