痛风性关节炎的诊治处理

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊,滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应,它多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上的男性，多发于酒后、节假日聚餐后，寒冷及运动也可促发。多见于拇趾的跖趾关节,也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。主要表现为关节的剧痛,常常为单侧性突然发生。关节周围组织有明显肿胀、发热,发红和压痛。以足部拇指关节发病最为典型。作血尿酸检查可助确诊。尽早合理应用药物治疗有较好的疗效。甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平

痛风性关节炎是由什么原因引起的？

【病因学】

发病有家族倾向，遗传模式尚不清楚。关于痛风性关节病的发病机理，许多学者普遍认为与多形核白血球有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白血球吞噬。白血球又破坏释放出蛋白酶和炎性因子进入滑液。酶炎性因子使关节中的白血球增多，于是有更多的吞噬了尿酸盐结晶的白血球相继破裂释放出酶和炎性成分，形成恶性循环进一步导致急性滑膜炎和关节软骨破坏。痛风结石是围绕尿酸盐结晶产生的大小不同的晶体肉芽肿。

痛风性关节炎有哪些表现及如何诊断？

【临床表现】

典型的首次发作的痛风性关节炎多为单关节炎，以第一跖趾及拇趾关节为多见，其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节。急性期多起急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，则可发展为多关节炎，或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时常有渗液。可伴有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状。一般历时1-2周症状缓解。局部皮肤红肿转为棕红色而逐渐恢复正常。有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风石，痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。

发病开始可累及包括第一跖趾关节在内的2个或3个关节。第一跖趾关节病变约占痛风病人的50%，为本病多发关节。踝、跗、膝、肘和腕关节也可见到。近年来由于抗癌治疗的开展，继发性痛风有增加趋势。原发性痛风掌发现于40岁以上男性，女性较少且多为绝经期妇女，通常分为4期：

(一)无症状期 时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。

(二)急性关节炎期 多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。

(三)间歇期 为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。

(四)慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。血尿酸检查增高，最高达20mg%(正常：男7mg%，女6mg%)。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时白血球增高，血沉加快。 X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。

【诊断】

临床表现、化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶作出，因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。

在临床上遇到中老年男性肥胖者，突然出现第一跖趾关节或踝关节、足背等单关节红肿剧痛，对秋水仙碱治疗有特效，1周左右症状缓解，伴有或不伴有血尿酸增高者，可诊断为急性痛风性关节炎。当前国内外多采用美国风湿病学会于1977年制订的诊断标准：

(1)急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。

(2)急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿痛。

(3)单侧跗骨关节炎急性发作。

(4)有痛风石。

(5)高尿酸血症。

(6)非对称性关节肿痛。

(7)发作可自行停止。

凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。

痛风性关节炎应该做哪些检查？

1.急性发作期可有白细胞增高血沉加快、血尿酸增高;慢性期可见痛风石，一般基本检查结合临床表现可确诊。

2.部分病人可有肾功能障碍或痛风并发肾功能损害及并发高血压、动脉硬化、冠心病、血脂异常、脂肪肝、血糖增高之可能所以需酌情检查与相应处理。此时称之为代谢综合征、X综合症、“现代文明病”等。

痛风性关节炎容易与哪些疾病混淆？

早期多误诊为类风湿关节炎、滑囊炎、化脓性关节炎、急性蜂窝组织炎等。与类风湿关节炎鉴别点：女性多见，常侵犯小关节，无痛风急性发作特点，软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，而痛风以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，骨破坏比痛风小，且有普遍骨质疏松，对秋水仙碱治疗无效。与足部急性蜂窝组织炎鉴别点：为软组织的急性弥漫性化脓炎症，常有感冒史，很少见于夜间突然发作；不侵及关节或具有关节症状；全身症状重并见寒战及白细胞增多等症状；此外，年龄不受限制，且治疗后不会多次复发。与单纯拇趾滑囊炎的鉴别点：常有外伤史或局部慢性损伤性刺激因素，在拇趾多见于拇外翻，鞋子大小等局部磨擦或足部负重不正所引起；不经治疗或病因纠正，不易自行消退，此外发作时间，疼痛程度都没有痛风严重，对秋水仙碱治疗无效。其他应与假性痛风鉴别：该病为焦磷酸盐代谢障碍所致，多见于老年人，主要侵犯部位以大关节为主（常见膝关节），四肢关节少见，急性发作很像痛风，也可夜间发作，但较轻，后期可致关节畸形， X片可见软骨钙化，关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，对秋水仙碱治疗无效。

痛风性关节炎应该如何预防？

【预防】

高血尿酸症虽非痛风性关节炎的直接原因但它的存在可以引起痛风的复发，故应及早对无症状的高血尿酸症做出诊断，并及时使用促进尿酸排出或抑制尿酸生成的药物使尿酸恢复正常，此乃本病的预防关键。具体措施有：

1、禁止或限制高嘌呤饮食，如动物的心、肝肾和脑。要避免肥甘厚腻之味，体重超重者当限制热卡摄入必须限制饮酒或禁酒。

2、适当锻炼身体，增强抗病能力，避免劳累保持心情舒畅，及时消除紧张情绪。

3、急性期患者应卧床休息，抬高患肢，局部固定冷敷24小时后可热敷，注意避寒保暖，心、肾、肺功能正常者，宜大量饮白开水促进尿量增加排出尿酸以迅速中止急性发作。

4、有痛风家族史的男性应经常定期检查血尿酸，如有可疑，即给予预防性治疗。

5、为了防止复发，可服用小剂量丙磺舒。

6、若有高血压、肾炎、肾结石等合并症者均应予适当治疗。

7、局部破溃者，可按一般外科处理。

痛风性关节炎可以并发哪些疾病？

本病常见的并发症是疼痛和残疾。

痛风性关节炎应该如何治疗？

包括全身和局部两方面。药物以秋水仙碱(colchcine)使用较多，此外尚可选用消炎止痛药物如消炎痛、双氯芬酸、萘普生、塞莱昔布等。血清尿酸持续上升也可用羧苯磺胺，通过抑制肾小管对尿酸盐的再吸收起到治疗作用，为有效的治疗药物之一。如存在肾脏疾病，通常选用