慢性胰腺炎的外科治疗策略

慢性胰腺炎为胰腺炎症性疾病，80%以上的患者主要症状是顽固性腹痛。随着疾病的进展最终可能导致患者永久性丧失胰腺内、外分泌功能。目前，所有的治疗方法都不能使患者获得痊愈或中断疾病的进程。因此，外科治疗的目的主要有两方面，一是缓解疼痛，改善生命质量；二是减缓疾病进程，改善胰腺内、外分泌功能。本文探讨的外科治疗策略包括外科介入时机、手术指征和手术方式的选择。

1慢性胰腺炎的外科介入时机

根据临床表现、形态学改变和胰腺内、外分泌功能受损程度，慢性胰腺炎分为4期，即临床前期、进展期、并发症期和终末期。慢性胰腺炎患者病程较长，一般来说，进展期患者适合采用外科治疗，但需要甄别进展期各个阶段的病程变化以制订最合理的治疗方案。理论上，在进展期初始阶段进行外科干预对改变疾病过程的发展最为有利，但实际操作存在较大的困难。因为进展期的患者尽管出现反复发作的腹痛，并且已经出现病理形态的改变，但进展期初始时胰腺的解剖形态改变轻微，此时实施手术对术者是重大考验，尤其是选择何种术式非常困难。因此，对进展期初始阶段的患者，我们通常采取对症治疗等非手术治疗措施，观察病情的变化更为妥当，我们认为，一旦胰腺病理形态出现较为明显改变，如主胰管扩张、胰管内结石或炎性包块，即进展期较晚阶段或并发症较早阶段，则应积极行外科干预，而不宜等到明显的并发症发生，如胰腺潴留性囊肿、假性囊肿、胆道或十二指肠梗阻等，即使这些并发症是手术的绝对指征。如果患者疼痛频率及严重程度明显降低，或疼痛症状消失，胰腺内、外分泌功能出现明显异常，临床出现腹泻、脂肪泻、体质量减轻和糖尿病，这表明患者已经进入终末期，此时进行外科干预已没有实际的临床意义。

2慢性胰腺炎的手术指征

慢性胰腺炎治疗的关键是在疾病的早期如进展期就能获得诊断，此时进行外科干预不仅可以缓解疼痛、提高生命质量，而且可能延缓疾病进程。在临床上，慢性胰腺炎患者主要就诊的原因是严重的腹痛发作。因此，治疗成功与否的标志是能否缓解或解除患者疼痛。通常解除加速胰腺毁损的各种因素，如结石、胰管狭窄、炎性包块等不仅对缓解疼痛有效，也对延缓疾病的发展有益，而且对推迟糖尿病和外分泌功能不足的发生更具有重要作用。结合患者的主观症状和客观病理改变，我们认为慢性胰腺炎的手术指征包括：（1）内科难以处理的顽固性疼痛发作；（2）胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；（3）发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压症和胰性腹腔积液或囊肿等并发症。

3 慢性胰腺炎的手术方式

理想的手术治疗目标除有效缓解患者的顽固性疼痛外，还应达到解除因导管梗阻导致的导管内和胰腺实质内高压状态、延缓胰腺实质的改变和推迟胰腺内、外分泌功能不足的发生。因此，我们选择手术方式首先要考虑胰腺病理形态的解剖改变及这些改变可能或已经导致的并发症，同时还得考虑并发症的自然结果和围手术期的风险。尽管目前的手术方式种类繁多，但可以归为两种方法：一类是对梗阻的导管系统行减压、引流；另一类是切除主要的炎性病灶。

3.1引流术

导管内皮增生、炎性狭窄和结石形成等始动和加重因素导致胰管梗阻并使胰液流出道不畅、胰管和组织内压力增高。这种状况不仅是疼痛的基础，也必然加速胰腺萎缩和纤维化的进程。取石、纠正狭窄并通畅引流可以明确降低胰管内压，对部分患者基本上可以达到外科治疗的目的。临床上经典的引流术当属胰管纵行切开减压+胰肠侧侧吻合术（longitudinalpancreaticojejunostomy，LPJ）。此手术术式简单、操作容易、并发症少，曾经作为慢性胰腺炎最主要的外科治疗术式。但多年临床应用发现术后患者疼痛复发率较高。其地位逐渐被后来引入临床的Beger切除术等术式取代。长期疗效不佳正是引流术的局限性，因为慢性胰腺炎病理变化多样，如同时存在的炎性增生性包块、多发性小胰管结石等，单纯的引流术能够对主胰管进行引流，但难以对组织增生、小胰管结石导致的区域性胰管和组织高压做到有效引流和减压，这是导致疗效不佳的原因。因此我们认为，引流的实施应遵循严格的要求，即梗阻主要限于主胰管的狭窄和结石。

3.2切除术

慢性胰腺炎的炎性增生常常在胰头部形成包块，不仅导致梗阻，而且包块本身内含大量的细小胰管结石，不切除包块疼痛难以获得有效缓解。针对这样的病理改变，单纯引流术的作用非常有限。

20世纪70年代，外科医师将治疗肿瘤的胰十二指肠切除术用于治疗慢性胰腺炎，已成为经典的外科术式。在北美该术式目前依然是主流的手术方式。由于胰十二指肠切除术切除器官多、操作复杂，国内众多同行均担心这一手术并发症发生率高。根据我们的经验，因慢性胰腺炎实施的胰十二指肠切除术所发生的并发症发生率较因肿瘤病变实施的胰十二指肠切除术的并发症发生率低，尤其胰瘘的发生率更低。我们认为：胰瘘发生率低的原因是因为慢性胰腺炎患者的胰腺功能低下，胰酶的分泌量较正常的胰腺少很多。因此，面对胰头包块或胰头多发细小胰管结石的慢性胰腺炎患者，胰十二指肠切除术依然是主要手术方式之一。

在20世纪同时期，欧洲的研究者发现单纯切除胰头部含多发胰管结石的组织和（或）炎性包块，保留对消化和糖代谢起关键作用的十二指肠、胰体尾、胃和肝外胆管，同样可以获得满意的疼痛缓解率。进一步研究结果表明：保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）5年随访的长期疼痛缓解率＞80%，其并发症发生率＜10%，且对胰腺内、外分泌功能的干扰较小。这一研究结果获得广泛认可，DPPHR得到不断地改良，如改良十二指肠憩室化手术等。

如何选择上述两种术式，通常只有依靠术者对这两种手术的理解和熟悉程度来决定。Zheng等比较胰十二指肠切除术和DPPHR治疗慢性胰腺炎胰头炎性包块和胰头多发结石的治疗效果，研究结果表明，两种手术方法的疗效相近，但DPPHR患者的并发症发生率更低、住院时间更短。

实际工作中，面对具体的患者，应根据具体的病理形态改变选择合理和恰当的术式，很多情况下切除术和引流术联合使用，如慢性胰腺炎胆胰管阻塞术，这实际上综合应用了LPJ和DPPHR。

综上，慢性胰腺炎的外科治疗是依据每位进展期患者的各个阶段选择恰当的时机进行干预，根据具体病理改变来选择合理的手术术式，这样综合的手术治疗才能达到更好的临床疗效。