慢性胰腺炎的外科治疗

慢性胰腺炎是一种多病因学的进行性消耗性疾病，保守治疗虽然可以不同程度地减轻患者的腹痛，但随之会出现胰腺内、外分泌功能严重障碍，镇痛药物成瘾等并发症。目前尽管内镜治疗手段有了极大的提高，但是长期疗效并不满意。这是由于慢性胰腺炎的病理性质所决定的。

慢性胰腺炎患者胰头部感觉神经直径增粗，周围炎症细胞浸润，束膜作为神经与其微环境的屏障因炎症反应被破坏，产生所谓的神经炎，并对热、压力、酸、炎症细胞及其介质、细胞坏死产物的敏感性增加，而这种病理改变在胰体尾部却并不明显。所以胰头部是胰腺慢性炎症及腹痛症状的起搏点，只有去除该起搏点，才能有效缓解腹痛。

基于对胰头部pacemaker理念的认识及手术安全性的提高，近年来，外科手术已经被视为治愈慢性胰腺炎、恢复患者完全行为能力的有效疗法。经典慢性胰腺炎外科手术可分3类：减压手术，去神经手术，胰腺切除手术。去神经手术已被证明效果不佳，不宜作为一线治疗方式。慢性胰腺炎术式选择的讨论，主要集中于减压手术和切除手术。

然而，结合了胰腺切除手术和减压手术的杂交手术保留十二指肠胰头切除术（DPPHR）的出现，为慢性胰腺炎外科治疗提供了新的思路和选择。随着临床实践的深入和手术方式的演进，该手术方式被证明可获得与切除手术相当的长期有效的疼痛缓解效果，以及和减压手术相当的低手术并发症发生率和死亡率。

至今，DPPHR从最初的Beger术式，演进为Frey术式、Hamburg改良术式、Berne改良术式及Imaizumi改良术式等，并有逐步取代传统胰十二指肠切除手术的趋势。

在DPPHR的基础上，Takada在2004年提出一种改良术式，即保留十二指肠的全胰头切除，胰管端端吻合术。该术式完整保留十二指肠，肝外胆管及消化道的连续性，胰腺在原位重建，符合正常解剖，且手术相对简化，具有一定的优势。我们选择了5例合并有胰头部结石的慢性胰腺炎患者进行了尝试，均能顺利完成手术。

主要原因如下：1、该组患者，胰腺萎缩，胰头缩小，做全胰头切除相对较简单；2、因长期慢性炎症，胰腺后筋膜明显增厚，可完整保留胰腺后筋膜而不损伤胰后动脉弓，保证了十二指肠血供；3、胰管结石局限于胰头部且体尾部胰管明显扩张，可以进行胰管端端吻合，并能放置较粗的胰管内支撑管。对于无胰管扩张的胰头部良性病变，我们没有尝试胰管端端吻合术而直接行胰胃吻合术。

完成该手术的关键在于：

1、切断胰颈后，沿胃十二指肠动脉内下方将病变胰头从后筋膜和胆管前方向下分离，辨认胰十二指肠上前和上后动脉，结扎切断胰十二指肠上前动脉和其它通向胰头的分支，因为胰十二指肠上前动脉及其支配十二指肠的分枝往往深入胰腺实质，无法保留；

2、手术时左手紧贴胰后筋膜，感知动脉搏动，防止损伤胰后动脉弓；

3、向十二指肠乳头方向剥离时，保留1～2mm胰腺组织，因此处胰腺往往深入十二指肠肌层；

4、分离有困难时，用蚊式血管钳逐步钳夹推进，辨清组织后再离断。虽然5例手术均能顺利完成，但总体手术时间偏长，平均4.2小时，基本与胰十二指肠切除手术时间相当。

Takada手术与其他保留十二指肠胰头切除手术相比，适应症较窄，但若选择合适病例，仍能顺利完成，且手术效果令人满意。

宁波医疗中心李惠利医院肝胆胰外科副主任医师 吴胜东

浙江省医学会创伤分会青年委员，宁波市医学会器官移植分会委员，宁波市优秀中青年卫生技术人才。曾赴美国、意大利进修肝癌治疗及肝移植。在肝胆胰疾病防治及肝移植、中晚期肝癌的综合治疗方面有丰富经验。