手术后病人出现大量腹腔积液的诊治经过及体会

【关键词】 手术 腹腔积液 诊断 治疗

近几年中我们遇到几例手术后病人在围手术期中出现大量的腹腔积液。根据病人的手术情况及治疗经过，查了相关的资料，求教过有关的专家，未找到腹腔积液出现的原因。在这里，我将我们治疗中比较典型的几例做一介绍。因在治疗上出现腹腔积液，其检查、治疗均较零乱，故我将它从一般资料、手术名称及手术经过，术后出现腹腔积液的时间及治疗腹腔积液所做的检查、对症治疗用药和我们最后得到的经验及体会等几方面做一介绍，供同行们在今后的工作中有所参考。

1 临床资料

1.1 病例1

患者,王XX，女，69岁，汉族，住院号109349，于2004年4月13日，以腹痛入院。入院主诉：左下腹无诱因的坠痛1 d，病程为间歇性隐痛，同时有便意，无恶心呕吐，无脓血便史，既往无明显异常。体格检查：心脏未闻及明显杂音，腹部左下腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，体温36.6℃，脉搏86次／min，呼吸17次／min，血压(140/90)mmHg，血常规：WBC 7.37109/L, RBC 3.691012 /L,N82%,Hb 134 g/L，血型O型，粪常规黄色黏液便，白细胞＋，红细胞2-3/高。治疗：0.9%氯化钠注射液500 m1，庆大霉素注射剂16万U，654-2注射剂20 mg1次静脉点滴，症状明显好转，次日改用头孢塞肟钠3.0 g 2次/d静脉点滴。

做相关检查：泌尿系排泄性检查，未发现明显异常。腹部B超检查，左下腹异常回声。纤维结肠镜检查：提示乙状结肠占位，住院5 d，症状加重，出现不全梗阻。做了术前准备后，在连续硬膜外麻醉下，行左半结肠癌根治术。进入腹腔见乙状结肠扩张，肠壁代偿性肥厚，肿块位于乙状结肠下段，长约5 cm。病变侵犯肠壁全层，肝、胆、胰、胃正常，无明显淋巴结转移。术式为左半结肠切除＋术区淋巴结清扫，肠断端吻合后术区止血，用蒸馏水冲洗术区，左下腹置引流管一枚关闭腹腔，手术顺利。术后前3天恢复基本正常，切下组织病理检查结果为：乙状结肠高分化腺癌（溃疡型），癌细胞浸润肠壁全层，上下切缘末见癌细胞浸润。

术后病人出现肛门刺激症状，每天约30次大便，为少量白色黏液便，第4天从引流管中引出淡黄色液体约400 ml,腹部开始降起，腹软，肠鸣音正常，第5天排黄色水样便，内科会诊后用地塞米松10 mg肛门灌入后症状好转。饮用流状食物，测电解质，血清钠110 mg /L,血清钾3.6 mmol/L，生化结果，总蛋白48.43 mg/L，血蛋白26.62 g/L.输7%氯化钠200 ml,测电解质后正常。输20％清蛋白100 m1，血浆400 ml，腹腔积液量减少不明显，腹腔积液送病理检查，结果正常，腹腔积液常规检查，黄色，李凡他试验阳性，比重1.015，白细胞计数202106/L。

病人腹腔积液量增多，电解质紊乱，血气分析监测随时调整输入量及种类（X光钡灌肠检查吻合口处正常）。20％清蛋白加到300 m1，血浆400 ml，切口每日大换药4次～5次，持续2周，水电解质正常，蛋白正常，经对症治疗，并请院内外各科专家会诊多次，切口已愈合，但在切口下方约有0.2 cm大小的口末愈，再次出现大量腹腔积液，病人一般情况稳定，转上级医院对症治疗后未愈，再次转回对症治疗，在术后3月死亡。

1.2 病例2

患者，刘XX,,女，70岁，住院号115674,因血尿由内科转入我科，病史中曾患肝硬化，脾功能亢进，胃底静脉曲张，由于白细胞低，曾在内地医院行脾动脉栓塞术后。此次转我科是因为肉眼血尿，病人长期治疗后未愈，精神紧张，因为血尿检查确诊为右侧肾盂恶性肿瘤，在新疆石河子附院泌尿科手术治疗后，术式为输尿管肾盂吻合术，术后仍为间歇性肉眼血尿。

此次转外科准备做右肾及输尿管切除术。行术前准备后，于2005年3月12日在全身麻醉下行右肾癌根治术。（请浙江大学泌尿科专家前来手术）手术经腹膜外行右肾癌根治术。由于前次手术粘连，侧腹膜外未找到右输尿管后，因粘连较重腹膜分破进入腹腔，找到右肾见萎缩，切去右肾及输尿管全长，清除周围及淋巴组织，右下腹置引流管按层次关闭切口。术后前3 d恢复正常，第4天开始从引流管中有淡黄色腹液流出，每日渐增。

治疗上抗炎，切口换药，静脉应用20%脂肪乳，支链氨基酸，20%人血清蛋白，第4天出现电解质紊乱，测定：血浆清蛋白下降，用3%氯化钠液调整治疗后电解质正常。由于腹腔积液量渐大，切口大量渗出液，腹部隆起，引流管渗出液渐增多，测电解质，血气，及时调整水电解质平衡，每日输20%人血清蛋白液200 ml，输血浆400 m1,间歇输全血支持治疗。

在术后第19天，电解质已调正常，蛋白正常，开始用利尿药利尿，每日在液体进入的2/3时，开始静脉注射输入20 mg, 40 mg呋噻米连用几天后，腹腔积液量有所下降，尿量开始增多，但切口处仍有大量液体渗出。病人精神差，治疗只对腹腔积液做了病理检查，提示大量炎性细胞，抗生素由头孢塞肟钠调整为泰能，腹腔积液仍然无减少的现象。考虑是病人术后长期平卧床上，在床上活动度达不到生理需求，腹腔内渗液的微细管道形成，但无依据只是假想。故采取切口包扎后让病人坐于轮椅车上活动。第一天下床后，全部的下半身衣裤湿透，大量腹液排出，病人一般情况稳定，第2天下床后液体开始减少，第3天明显减少，切口已无液体渗出，治疗上血浆及清蛋白仍在补充，切口开始愈合。因清蛋白输入过快，出现上消化道出血，对症止血整合后，消化道出血停止，恢复10 d后，病人所有检查恢复正常，切口愈合好，病愈出院。

1.3 病例3

患者，宋XX，女，60岁，住院号117419, 2005年5月9日，以间歇性血便4 a入院内科，入院后一般情况尚可，血尿常规正常。血型为A型，肾肝功正常。B超检查：肝、胆、胰、肾正常，钡灌肠检查提示乙状结肠与直肠相交处占位，考虑为恶性肿瘤。心电图正常，血压(180/120)mmHg，转外科做术后准备，降血压，做相关检查后，2005年6月在连硬麻醉下行手术治疗。进入腹腔后，见病变位于直肠与乙状结肠相交处，肿块约6 cm大小，与子宫后壁粘连紧密。请妇科医师上台后，切去子宫送检，分离结扎肠系膜下动脉行淋巴清扫术，切去病变肠管，与乙状结肠直肠上段吻合，腹腔置引流管，按层次关闭盆腔及腹腔。术后对症治疗。切下病变部做病理检查，结果为：乙状结肠溃疡型多发腺癌，下上切缘正常，子宫病检正常。第3天体温38.9℃，测血压正常，电解质：钾2.5 mmol/L,Na l28 mmol/L,CL89 mmol/L，总蛋白40 g/L,清蛋白25.57 g/L,腹软。肛门排气，排便，腹腔引流管引出少量黄色液。术后用抗生素，先锋霉素V 4.0 g,氟罗沙星 0.4 g，替硝唑 200 ml, 10%氯化钾30 m1静脉点滴，每日20％清蛋白100m1静脉点滴，20%脂肪乳液250 m1。第6天发现吻合口瘘，再次进手术室，打开腹腔见吻合口1/3裂开，供血不足造成。术式为切去直肠，结肠左下腹永久造瘘，清洗腹腔及盆腔，分别置引流管与腹腔，关闭盆腔与腹腔。

治疗上方案与术前大致相同，第2次术后3 d从阴道口有分泌物排出，造瘘口处已有粪便排出，体温正常，无腹胀。电解质K3.23 mmol/L,Na123 mmol/L,C197 mmol/L，对症治疗电解质调整为K3.97 mmol/L,Na128 mmol/L，腹液渐多，每日渗出仍1 000 ml，从阴道切口均等渗出，切口不愈。20％清蛋白每日250 m1，血浆400 m1。每日间断对症用利尿药减少腹液渗出。病人精神可，同时可进食。第2次手术2周后，病人一般情况可，电解质调整正常，蛋白正常后，让病人下床活动，第2次下床大量腹液渗出切口、阴道，3 d后渐渐减少液体渗出，同时切口开始愈合，1周后痊愈。

2 治疗经过

2.1 从前3例病例上看有一相同点，腹腔积液出现，病人均有不同程度的电解质紊乱，随腹腔积液量的增多，电解质紊乱及蛋白的大量丢失，病人出现烦躁，体温升高，随之开始渗出腹液的量加大，出现电解质紊乱，低蛋白血症。

2.2 腹腔积液做了病理检查及腹腔积液实验室常规检查，排除癌性腹腔积液用大量抗生素治疗后排除炎性反应性腹腔积液仍未减少。肝功能检查开始总蛋白及清蛋白低，大量清蛋白及血浆输入后，蛋白正常后腹腔积液仍未减少。

2.3 在大量腹腔积液出现时，电解质及蛋白调整到正常，在严密观察每日腹腔积液出现较多时，也就是液体输入2/3时后，治疗上提前用利尿药，开始病人尿量增多时，腹腔积液明显较前1 d减少，但停用利尿药后腹腔积液会1 d无变化。

3 治疗后体会

3.1 经过上述系统治疗后，第1例最终因无法消除腹腔积液随转上级医院，也请相关专家会诊，最终未找到腹腔积液的来源，未能消除腹腔积液，终因衰竭死亡。

3.2 因第1例的死亡的，第2例未找到腹腔积液的原因，因两例病人有一点不相同，那就是第一例肠道刺激症重，第2例无肠道反应。腹腔积液的量及时间均相同，抗生素用量均大致相同，电解质、人血清蛋白的用量也相同，故采取提前使用利尿药来减少腹腔积液的生成，但收效不大。

3.3 由于病人术后平卧，腹部切口大量的渗出液体，切口不愈合，换药次数增多，每日10几次不等，病人情绪变化大，给治疗上带来极大困难，精神安慰工作为支柱，也就是说优质服务让病人树立信心，配合治疗。

3.4 腹腔积液的原因无法查到，但在纠正了电解质紊乱及低蛋白血症后，下床是祛除腹腔积液的有效方法，连续3 d下床，腹腔积液在四天几乎消失，切口开始愈合，但后两例病人切口是愈合术后均留下了切口疝。

3.5 在病人切口愈合慢时，或有小的较深的愈合切口，可以用20%人血清蛋白少量涂在伤口处，伤口很快愈合。

以上是对几例术后原因不十分清楚的腹腔积液患者，经过我们的积极治疗后病人得以康复。总结的不十分齐全，望同行们给予指正。