深静脉血栓形成

深静脉血栓形成

【疾病概述】

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。如未予及时治疗，都将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残。四肢主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。

【深静脉血栓形成病因与发病机制】

1946年，Virchow提出：静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿用。静脉壁损伤时，内膜下层及胶原裸露，可激活血小板释放多种具有生物学活性的物质，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、黏附，形成血栓。造成血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。此时，因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，并使血小板从在血流中轴流动（轴流）移向接近内膜（边流），促成血栓形成。血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增加，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。

【深静脉血栓形成诊断要点】

诊断要点概述

一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑有深静脉血栓形成。发生在下肢的周围型血栓形成，症状比较隐匿，易被忽视。下列检查有助于确诊和了解病变的范围。

1.静脉最大流出率测定采用超声多普勒检测仪，利用压力袖阻断肢体静脉，放开后记录静脉最大流出率，可以判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉血栓形成敏感性不高。

2.放射性核素检查静脉注射125碘纤维蛋白原，能被新鲜血栓摄取，含量超过等量血液摄取量的5倍，因而能早期检出周围型的血栓形成，可用于高危患者的筛选检查。

3.静脉造影能使静脉直接显像，可以确定诊断，观察血栓的位置、范围、形态和侧支循环。主要的X线征象包括以下几点。

（1）闭塞和中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻、完全中断的征象。一般说来，见于血栓形成的急性期。

（2）充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，即充盈缺损影。缺损影的一侧或两侧可见连续或断续的白色线条状造影剂影，形成所谓“轨道征”，表明血栓比较疏松，与静脉壁间有裂缝。充盈缺损是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。

（3）再通：表现为静脉管壁边缘毛糙，造影剂密度不均匀和腔内瓣膜影消失或残缺不全，静脉管腔可呈不规则狭窄或细小多枝状，部分可显示扩张，甚至扩张扭曲状。上述征象见于血栓形成的中、后期。

（4）侧支循环形成：深静脉血栓形成后，静脉血液依赖非主要途径或异常途径回流。当髂-股静脉闭塞时，盆腔内静脉丛、卵巢静脉、阴部浅静脉和下腹壁浅静脉成为主要的侧支回流静脉，通常使对侧的髂静脉显影；股浅静脉闭塞时，股深静脉明显扩张，于膝关节平面与NFDCD静脉或胫、腓静脉连接；全下肢深静脉闭塞时，大、小隐静脉大都全长显示扩张，常可见小隐静脉近端沿大腿后内侧继续上行，与大隐静脉近端主干相连接；当大隐静脉主干也同时受累时，则显示广泛细小的网状静脉。

（5）交通静脉功能不全和浅静脉曲张：当下肢深静脉再通后，往往于小腿内侧可见扩张和功能不全的交通静脉，后者与扩张或曲张的浅静脉连接。

临床表现

深静脉是静脉血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然造成远端静脉回流障碍，引起肢体肿胀、胀痛、浅静脉曲张等症状。随着病程延续，血栓再通，静脉回流障碍的症状减轻，但因瓣膜关闭功能不全引起的症状逐渐加重，深静脉血栓形成的部位不同，临床表现各有特殊性，分述如下。

1.上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成可以局限于腋静脉，或发生在腋-锁骨下静脉汇合部，引起上肢静脉回流障碍的临床症状。腋静脉血栓形成的主要临床表现为前臂和手腕部肿胀、胀痛，手指活动受限。腋-锁静脉血栓形成的肿胀范围则累及包括上臂在内的整个上肢，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。在下垂位时，上肢肿胀和胀痛加重。

2.上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔气管或肺的恶性肿瘤。由于上腔静脉引流上肢和颈静脉的血流，因此，除了有上肢静脉回流障碍的临床表现外，并有面颈部肿胀，颈部浅静脉扩张，球结膜充血水肿，眼睑肿胀。前胸壁、肩部浅静脉扩张，往往呈广泛性并向对侧延伸。胸壁的扩张静脉血流方向向下。常伴有头痛、头胀及其他神经系统症状和原发疾病的症状。下腔静脉血栓形成，多系下肢深静脉血栓形成向上扩展蔓延所致。其临床特征为双下肢深静脉回流障碍的临床表现，腹壁甚至胸壁均可出现明显的浅静脉扩张，血流方向向头端。当血栓形成已累及下腔静脉肝段时，则有布-加综合征的临床表现。

3.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉的各个部位都可能发生血栓形成，可局限于深静脉的某一段或累及全下肢深静脉。可有不同的临床类型和表现。

（1）根据血栓形成的解剖部位分型：①中央型，即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。②周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉回流通畅，故下肢肿胀往往并不严重。大腿部有胀满感或胀痛，无明显的浅静脉曲张。局限在小腿部的深静脉血栓形成，包括NFDCD静脉，胫、腓静脉及小腿肌肉静脉，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患肢足部不能着地踏平，行走时症状加重。踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失而呈饱满状态。NFDCD静脉血栓形成时，小腿肿胀显著，NFDCD窝可有压痛。胫、腓静脉血栓形成时，肿胀见于踝关节周围。小腿肌肉静脉血栓形成，则在小腿后肌群有明显的饱胀感及深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。为髂静脉及其远端的下肢静脉均因血栓而阻塞，并处于完全或几乎完全闭塞状态，因而可造成严重的下肢静脉回流障碍，引起患肢极度肿胀，甚至伴有动脉血供障碍的临床表现。主要临床表现为：急骤的全下肢严重普遍性肿胀、剧痛。任何被动或主动活动均可加重疼痛。股三角区、NFDCD窝、小腿肌层都有明显压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。除上述症状外，由于肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，皮肤温度低于健侧，并呈青紫色（股青肿）。如病程继续进展，小腿和足背往往出现水疱，破裂后有持续的浆液性渗出。如不及时处理，可发生静脉性坏疽。⑵根据临床病程分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分成以下四型：①闭塞型。疾病早期，主要特征为深静脉腔内持久的充盈缺损或静脉闭塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。②部分再通型。病程中期，主要特征为深静脉以闭塞为主，伴有早期再通，无充盈缺损影可见。此时，肢体肿胀减轻，但浅静脉扩张更较明显，可有浅静脉曲张和小腿远端色素沉着出现。③再通型。病程后期，主要特征为深静脉大部分或全部再通，临床上有活动后下肢肿胀、明显的浅静脉曲张、小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。④再发型。为慢性基础上的急性深静脉血栓再形成。主要特征为在已经再通的深静脉腔内出现充盈缺损征象。临床表现：在再通型症状基础上，再次出现急性症状。从上述分型中可以看出，深静脉血栓形成后，由急性向慢性过渡，从闭塞状态至部分再通，最终将完全再通。这是一个延续的演变过程，各型之间既有联系，又有区别。

【深静脉血栓形成治疗概述】

下肢深静脉血栓形成与手术、制动、血液高凝状态的关系最为密切，因此，给予抗凝、祛聚药物，鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。治疗方法的选择，应根据病变类型和实际病期而定。

【深静脉血栓形成并发症】

深静脉血栓形成后向近侧扩展，可累及腔静脉，引起上腔静脉或下腔静脉阻塞综合征。如血栓脱落，可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。

原始来源尚待核对。