先天性胆道闭锁

症状体征:消瘦,黄疸

【疾病概述】

先天性胆道闭锁（congenitalatresiaofbiliaryduct）发病率较低，亚洲地区，尤其是在日本发病率较高。每2万~3万个新生儿中只有1例会发生本病，女性较男性多见，男:女＝1.4:1。无明显的种族和家族性差异。本病如不及时的进行矫治多数患儿在1年左右死亡。

【先天性胆道闭锁症状】

本病较多发生在拇指、示指，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形。示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍。诊断主要依靠X线检查的结果。

本病主要是由于间接外力所造成，故对本病的预防最主要是要防止手指扭伤、戳伤等。对于已受伤的患者，应及时就医，以便在早期得到及时的治疗，以免造成更严重的损害。同时还应注意在医生的指导下进行功能锻炼，以使手部功能尽快恢复。

【先天性胆道闭锁病理】

先天性胆道闭锁可发生在肝内、肝外胆管的任何一个部位，甚至可累及整个肝内胆管系统。发生于胆囊时，可表现为整个胆囊呈纤维条索状，胆囊管闭锁则表现为较大的胆囊空腔，内含黏液而无胆汁。

【先天性胆道闭锁病因与发病机制】

本病的病因极其复杂，目前尚不明确其确切的病因，以前曾认为与梅毒、胆管炎、腹膜炎和胆汁黏稠以致胆汁流通不畅有关。1913年Yiipo提出胚胎发育异常学说，原始的胆道为一实心条索，在胚胎发育5~10周时开始实现空腔化，如空腔化不能实现或空腔化不完全，则整个胆道系统或一段胆道就变成一条不通的纤维索，胎儿在出生后就称之为先天性胆道闭锁（congenital atresia of bile duct），包括胆道管腔完全和部分闭塞不通。大多数患儿表现为胆道闭塞，只有极少数有胆道狭窄。Moore分析大量的文献报道，发现先天性胆道闭锁的患儿同时伴有其他处的畸形，如多脾症（polysplenia）、下腔静脉缺如、门静脉移位等畸形。20世纪60年代日本学者发现尸检中的先天性胆道闭锁患儿50%~70％有胆胰管共同通路过长，因此他们认为胆胰管合流异常，胆汁、胰液的逆流可能是本病的一种病因。但也有人认为本病是一种先天或后天获得性疾病，20世纪70年代Landing提出了病毒感染学说，认为本病与病毒感染（乙肝病毒）有关。胎儿经胎盘、分娩或哺乳过程中感染母体乙肝病毒，导致肝细胞发生巨细胞变性和胆管上皮破坏，进一步导致管腔的梗阻和闭锁。

【先天性胆道闭锁诊断要点】

鉴别诊断

先天性胆道闭锁患儿主要表现为持续性黄疸、陶土样大便、尿色深黄。多数患儿有肝、脾肿大。晚期因胆汁性肝硬化导致门静脉高压，出现腹水、腹壁静脉曲张，凝血机制障碍。临床上有时要与下列疾病鉴别。

1.新生儿肝炎（neonatalhepatitis）此项鉴别诊断最为困难，有人认为本病与新生儿病毒性肝炎为同一疾病的不同病理表现。20％的新生儿肝炎患儿有完全性肝道梗阻阶段。但不会累及肝外胆管，脾脏很少有肿大。80％新生儿肝炎患而经积极的治疗半年之后黄疸会逐渐的消退。患儿不会出现陶土样大便，肿大的肝脏质地较柔软，血清碱性磷酸酶很少超过40金氏单位，甲胎球蛋白增高，十二指肠液中多含胆汁。

2.新生儿溶血（neonatalhemolysis）患儿出生时皮肤为金黄色，伴贫血和肌张力减退等神经系统症状，早期的表现与新生儿胆道闭锁较相近。末梢血中有大量的有核红细胞，随时间的推移和治疗而逐渐恢复正常。但新生儿溶血血清胆红素过高时，胆红素沉积于胆管，可发生胆管梗阻，即“浓缩胆汁综合征”亦与本病相混淆，而B超发现肝外胆道多无异常。

3.先天性胆管囊肿（congenitalbiliaryductcyst）黄疸为间歇性，患儿右上腹可触及囊肿肿块，B超可发现肝外胆管囊状扩张。

4.哺乳性黄疸（lactationjaundice）为葡萄糖醛酸基转移酶（glucuronicacidtransferase）的功能受到母体中的某种物质抑制引起，患儿出生后1周内出现黄疸，2~3周黄疸最深，血清胆红素高达256~427μmol/L。只要停止哺乳3~4d血清胆红素就会迅速消退，黄疸亦会消退，不会产生陶土样大便，无肝脾肿大。

专科检查

对本病的检查方法主要是X线检查。由于各部位脱位的表现不尽相同，现以拇掌指关节为例说明其X线检查的表现。拇掌指关节背侧半脱位X 线表现如下:

(1) 拇指间关节呈曲屈位。

(2) 拇指近节指骨背伸。

掌骨头呈圆形者生理状态下可背伸50°而掌骨头扁平者则几乎不能过伸,轻微的过伸即为异常 。所以尽管拇指近节指骨背伸作为半脱位最根本的表现,其余征象都因其产生,但由于掌骨头形态因人而异,掌指关节活动幅度变异较大,判断背伸与否须慎重。拇掌指关节背侧半脱位本身X 线表现就很轻微,所以判断指骨过度背伸与否,掌骨头的形态与具体背伸角度同样具有重要参考价值。

(3) 拇掌指关节籽骨位置异常。

(4) 拇掌指关节间隙不均匀,关节间隙异常是由于拇指近节指骨过度背伸掌侧软组织嵌入引起。

临床表现

1.发育先天性胆道闭锁患儿出生后2~3个月内的营养的发育状况与一般患儿无太大的差异，仅可表现为精神倦怠，动作反应稍有迟缓。5~6个月以后患儿表现明显的精神萎靡和发育迟缓。

2.黄疸由于胎儿在母体内的胆红素是由母体的肝脏代谢的，所以患儿出生时皆不表现出黄疸，黄疸多发生于出生后1~2周，由于患儿有出现生理性黄疸的可能，家长和医务人员有可能忽视本病。先天性胆道闭锁的黄疸进行性加深，巩膜和皮肤由黄色变成黄绿色，并有瘙痒抓痕，大便颜色由棕黄色逐渐变浅，最后可出现陶土样大便，粪便中的尿胆素、粪胆素阴性。本病患者的黄疸一旦形成后是不能自行减退的。但到了晚期，血中胆红素可由肠黏膜进入肠腔，大便又可略带黄色。尿液颜色逐渐加深至浓茶样，但尿中不含尿胆原，尿胆红素试验阳性。此时的患儿眼泪和唾液可表现为黄色。患儿血清胆红素可达171~513μmol/L。

3.消化道症状婴儿出生时多能正常进食，生长正常。1个月以后，食欲进行性下降，患儿逐渐出现营养不良和贫血。由于胆汁不能进入小肠，患者可出现脂泻和脂溶性维生素吸收障碍，由于缺乏维生素D而表现出一系列缺钙的症状。

4.出血倾向由于维生素K缺乏，导致血中凝血酶原减少，一些患儿可出现出血倾向，皮肤破裂后出血不止、皮肤瘀斑、鼻出血。

5.门静脉高压症状随着继发性胆汁性肝硬化的进展，患儿的肝脾也会逐渐肿大，肝功能不全逐渐加重，血红蛋白和血中凝血酶原降低，随着肝硬化的逐渐加重，门静脉高压、腹水、食管、胃底静脉曲张、肝昏迷会相继出现，患儿常于1岁左右死于反复发作的上消化道出血。

【先天性胆道闭锁治疗概述】

一般治疗

掌指关节背侧脱位可分简单和复杂两种类型脱位,简单背侧脱位又称半脱位或可复位性脱位;复杂性背侧脱位又称完全脱位、嵌顿性脱位或不可复位性脱位。简单背侧脱位通常可以闭合手法复位,但手法复位时不应盲目使用暴力手法,且切忌反复多次复位,否则会加重损伤,造成完全脱位。对于复杂性掌指关节背侧脱位的病例也可尝试行手法复位,但闭合手法复位后存在掌指关节不稳定。Hocker 等报道非手术治疗残留关节不稳者占40 % ,手术治疗仅占10 %。目前学者普遍认为复杂性掌指关节脱位不应强求手法复位,一旦手法复位失败应尽快切开复位。

掌侧切口损伤小,暴露清楚,可以对破裂关节囊和掌板给予很好的修复,修复后的掌指关节稳定,关节活动功能良好,可达到正常关节功能,效果可靠,但由于手部的主要神经、血管、肌腱均在掌侧走行,采用掌侧切口容易损伤神经血管,这要求手术必须是对局部解剖熟悉且经过训练的专科医生来完成,这样才能确保手术的效果及避免负损伤。术后掌指关节中度屈曲位背侧石膏托保护下可以即刻功能锻炼,石膏托固定的目的主要是限制掌指关节过度背伸,但掌侧切口对侧副韧带的损伤很难修复。

背侧切口的解剖层次比掌侧切口单纯,神经、血管、肌腱等重要组织相对较少,局部显露比较充分,修复侧副韧带也比较容易,手术安全性强,对伴有掌骨头部撕脱骨折病例更为实用。

手术治疗

本病应争取手术重建胆道，在目前这是根治本病惟一的方法。手术的时机非常重要，先天性胆道闭锁患儿在出生后2~3个月就可发生胆汁性肝硬化，一旦胆汁性肝硬化已经形成，即使手术是成功的也无法挽救了。所以应该尽量在患儿出生后2个月内手术，但90％左右的先天性胆道闭锁患儿是无法根治的，Ladd和Gross报道45例先天性胆道闭锁的患儿中仅有9例可以得到矫治。手术治疗的原则是恢复胆道的通畅，使胆汁能够进入十二指肠。对于局限性肝外胆道闭锁，根据梗阻部位的高低，可行胆总管-十二指肠吻合术、胆总管-空肠Roux-Y吻合术、肝门-空肠Roux-Y吻合术、胆囊-十二指肠吻合、胆囊-空肠Roux-Y吻合术，由于以上手术方式或多或少都有逆行性感染的可能，所以作者提倡若有可能行间置空肠胆管十二指肠吻合术。对于肝外型先天性憩室，可行憩室切除术、胆道成形术。对于肝外型胆总管状脱垂，可行囊肿切除、胆总管空肠吻合术、胆道成形术或经十二指肠囊肿切除术。对于肝外胆管合并局限性肝内胆管闭锁，可行梗阻部位相应肝叶、肝段切除及肝内胆管空肠吻合。至于弥散性肝内外胆管闭锁，预后极差，几乎没有什么好的治疗方法。有人用银质管塑料管插入肝内做人造胆道，但疗效不佳。有人发现胆道与淋巴管有交通，即将肝门部淋巴管与空肠吻合以及胸导管与颈内静脉吻合，还有人切除肝左叶，断面与空肠吻合，但结果不尽人意。1974年日本人Kasai认为肝门深处有一支可利用的胆管，由此产生了一种所谓的Kasai手术，即切除所有闭锁的胆管直达肝门，仔细的解剖肝门，将肝门与空肠行Roux-Y吻合。但仍有49％的患儿发生了逆行性感染，而且只有31％的黄疸消退了。总之，先天性胆道闭锁是一种治疗很困难的疾病，在美国适合手术治疗的患者为12%~24%，而黄疸完全消退者为6%~7%。无论何种手术，即使手术成功了，也有40%~60％的逆行性感染发生。有人提出了肝移植术治疗本病。

【先天性胆道闭锁并发症】

因本病复位比较困难，可出现复位后畸形。对于一些闭合性损伤的患者，早期治疗较容易，但若超过了最佳的治疗时机，难免避免会造成关节僵硬、疼痛，继而并发功能障碍，甚至致残。