胸痹心痛

本病多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有气短乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结、代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。

胸痹心痛之疼痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，伴有面色苍白，汗出，肢冷，甚至旦发夕死，为真心痛的证候特征。本病舌象表现有舌淡红、谈胖、暗红，或舌有瘀点、瘀斑，舌下瘀筋，苔薄白或白腻、白滑、苔剥等；其脉象可呈现沉紧、沉细迟、细弦、弦涩、细缓、结、代、促、滑等。

1．年老体虚 本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。

2．饮食不当 恣食肥甘厚昧，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，造成本病；或痰浊久留，痰瘀交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。

3．情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见原因。

4．寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振、阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而易卒发心痛。

胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、牌失健运等。本病的病理变化主要表现本虚标实，虚实夹杂。其可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又可阴损及阳，阳损及阴，而表现气阴两虚、气血双亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼夹，如阴虚痰热互见，阳虚可兼痰钦等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。

1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，并兼心悸。

2．突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。

若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死、旦发夕死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。

1．辨疼痛发生部位 局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至臂儒、手指者，为虚损已显，邪阻已著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心肺或阳气暴脱。

2．辨疼痛性质 闷痛是胸痹心痛的临床常见表现，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；天阴加重，多唾痰诞，苔腻，脉弦滑或弦数者，属痰法为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足之症。疼痛为灼热疼痛，兼烦躁气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为热邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼见心悸，眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。绞痛是疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细；若绞痛兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。此外，剧烈绞痛，也可因劳累过度，七情喜怒，饮食饮酒等因素而诱发，不可皆以为寒邪或虚寒所引起。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，瘀筋，脉涩或结代，由心脉瘀涩所致。隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苦，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。

3．辨疼痛程度 疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数目不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。

针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络治法。由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚；在缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实，故治疗上当予补中寓通，通中离补，通补兼施，不可滥补、猛攻，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定，诚如张规《张氏医通·诸血门》中所云：“但证有虚中夹实，始有补中寓泻。从少从多之治法，贵于临床处裁。”同时，在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预估脱证的发生，对减少死亡率。提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代。或脉微欲绝等，必须尽早投之益气固脱之品。

方药：当归四逆汤。 方以桂技、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血，芍药与甘草相配，有缓急止痛之功，通草入经通脉；大枣养脾和营。全方共成祛寒活血、通阳止痛之效。 若胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，病无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，当用温通，予乌头赤石脂丸治疗。以乌头雄烈刚燥，散寒通络止痛；附子、干姜温阳逐寒；蜀椒温经下气而开其郁；恐方中药物过于辛散，配用赤石脂入心经而固摄收涩心之阳气。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即含化苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，每获即速止痛功效。 由于寒邪容易侵袭阳虚之人，耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功，不可一味辛散寒邪，以免耗伤阳气之虞。

方药：柴胡疏肝散。 本方由四逆散（积实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁之功，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏流调气机，和血舒脉功效。 若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾胃气滞表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血；苔腻者为气滞湿阻，合丹参饮，用丹参、檀香调气行瘀，砂仁化湿杨中。两方共奏疏调气机、理脾止痛之效。 若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹桅逍遥散疏肝清热，便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用。 气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、砂仁、厚朴、帜壳、枳实等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气。如气滞兼见阳虚者可选用佛手、香橡、金铃子等。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝蒌薤白半夏汤加味。 方以栝蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏加厚朴、枳实，辛苦温行气滞而破痰结；加桂枝温阳化气通脉，配茯苓、甘草健脾利水化饮；用干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。 若患者痰粘稠，色黄，大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金清化痰热而理气活血，方以二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草化痰理气，黄连、竹茹、枳实清泄痰热。加郁金以增强理气活血之力。如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，为痰火闭阻心脉，可见心胸灼痛，心烦，口干，大便于结，苔黄腻，脉滑数，可以黄连温胆汤加海浮石、海蛤壳化痰火之胶结，加生地、麦冬、沙参治痰火之伤津，大便干结加生大黄或礞石滚痰九。若兼阳亢风动，风痰阻络，表现偏瘫、麻木、舌蹇、颤抖，当清热化痰熄风，用涤痰汤，方以温胆汤加胆星、菖蒲化痰熄风通窍，并酌选天竺黄、竹沥、生姜汁、僵蚕、地龙、天麻等清热化痰熄风之品。由于痰浊粘腻，阻于心胸，易于阻遏阳气，滞涩血运，形成痰瘀交阻，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，苔白腻，舌暗紫或有瘀斑，当通阳化痰散结，用桃红四物场，以桃仁、红花活血化瘀，四物场养血和血，以通络脉。若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸，因于痰热、痰火、风痰者用行军 散，以取即刻启闭、化浊、止痛之效。 胸痹心痛、痰浊闭阻常可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、栝蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱服子、浙贝母等化痰逐饮药物，但由于脾为生痰之源，临床应适时应用健脾化湿之品。

方药：血府逐瘀汤。 本方基本上是由桃红四物场合四逆散加牛膝、桔梗组成。以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗与枳壳、牛膝配伍，一升一降，调畅气机，行气活血。生地一味，《神农本草经》谓其能“逐血痹”，《本草求真》认为有“凉血消瘀”之功，且又能养阴而润血燥，诸药共成祛瘀通脉、行气止痛之剂。 若瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛药物，并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉况细或沉迟，可加细辛、桂枝或肉桂、高良姜等温通散寒之品，或人参、附子等温阳益气之品。若伴有气短乏力，自汗，脉细缓或结代，为气虚血瘀之象，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品。 瘀血痹阻时临床上可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤。益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物，但必须根据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气等药物，辨证用药，加强祛瘀疗效。另外，本病多本虚标实，病情缠绵。

方药：参附汤合桂枝甘草场。 方中人参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气，温振心阳之功。 若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补肾阳之刘，与上方合用温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮上凌心肺，水肿，喘促，心悸，用真武场，以附子补肾阳而驱寒邪，与芍药合用，能入阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气，与上方合用温肾阳而化寒饮。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以温阳益气因脱。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、香附、鸡血藤、泽兰、川芎、桃仁、红花、延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。

胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要及时诊断处理，辨证论治正确，患者又能很好配合，一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治，或患者不遵医嘱，失于调摄，则病情进一步发展，瘀血闭塞心脉，心胸卒然大痛，持续不解，伴有气短喘促，四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现，预后显然不佳，甚至“旦发夕死，夕发旦死”。但若能及时、正确抢救，亦可转危为安。若心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代，尤其是真心痛伴脉结代，如不及时发现，正确处理，甚至可致晕厥或卒死，必须高度警惕。若心肾阳衰，饮邪内停，水饮凌心射肺，可见浮肿、尿少、心悸、喘促等症，为胸痹心痛的重症合并症，应充分发挥中医药治疗本病具有安全性及综合效应的优势，警惕发生卒死。

情志异常可导致脏腑功能紊乱而发病，尤其与心病关系较为密切，《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动”，后世进而认为“七情之由作心痛”，故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响，《请病源候论·心痛病诸侯》记载：“心痛者，风凉邪气乘于心也”，故本病不宜感受寒冷，居处除必须保持安静、通风，还要注意寒温适宜。饮食调摄方面，不宜过食肥甘、应戒烟，少饮酒，直低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。发病时还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情态变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。

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