无痛性心肌梗死的临床特点

急性心肌梗死(AMI)大多数有明显的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨窒息样疼痛，结合心电图的变化及心肌酶谱变化诊断比较容易。然而，并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辨的症状，相当一部分心肌梗死患者从起病，甚至整个病程中都无胸痛发生，而是以其他系统症状为首发症状，甚至无任何症状，称为无痛性心肌梗死（painlessmyocardial fnfarction,PMI），又称不典型心肌梗死。

1 发生率

有资料研究表明，PMI占所有心肌梗死的30％，且随年龄增大，发生率增加。国外报道65岁以上老年心肌梗死无痛型占30％～60％[1]。然而，以上数据可能也抵估了PMI的实际发生率，一是以往急性心肌梗死的心电图诊断主要依据异常Q波，因而非Q波心肌梗死没有被发现；二是心肌梗死易导致心脏猝死，没有尸检证据而未发现；三是一部分心肌梗死患者心电特征随时间的推移而恢复正常，如果在梗死前短期内未做心电图检查，又无典型症状，这部分患者将被漏诊，故此PMI实际发生率远远高出以上统计数据。

2 发病机制

PMI发病机制没有明确定论，有报导称可能与神经病变、精神心理因素及免疫系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞，在尚未释放足量代谢产物引起疼痛前，相应心肌已坏死，因此可产生PMI [2]。冠状动脉狭窄是逐渐形成，心肌长期缺血、缺氧，代偿性侧支循环形成AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，这也是高龄患者多发生PMI的原因，老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。Conto认为既往有心衰、脑卒中、年龄＞75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的六大危险因素[3]。

3 临床症状

PMI首发症状多见于以下几个方面：

3.1心力衰竭

以心衰为主要以PMI在老年患者中多见，主要表现突发性胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部罗音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发生心衰。来自EMMACE研究小组的资料表明，PMI最多见的症状是气短，占31.8％，其次是虚脱[4]。

3.2胃肠道症状

胃肠道症状可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易于消化道疾病混淆。呃逆常见于疾病严重患者，且很顽固，少数可有消化道出血或肠麻痹，甚至在查体时可有上腹部压痛及肌紧张。这类患者多伴有窦性心动过缓或其它缓慢型心律失常。 Lusiani等[5]报道33％的PMI首发症状表现为腹痛、呼吸困难伴腹胀、呃逆胀满感、收缩感或压榨感也是心肌梗死的一类特征性表现。

3.3低血压或休克

以休克首发症状常由于大面积心肌梗死（心肌损害达40％以上）或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔，破裂所致。由于心排血量过低引起的脑缺血，患者感到虚弱、大汗、虚脱或有一过性意识丧失。

3.4脑部症状

PMI并发神经系统表现，主要为脑供血不足和脑血栓形成，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或在短期内先后出现，称为“心脑卒中”。更重要的是神经系统症状可能掩盖心肌梗死症状，主要表现有大脑局灶性障碍，大脑供血不足，以致意识障碍。

3.5精神症状

心肌梗死患者可以出现晕厥，恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者较年轻患者更多见，多由于脑供血不足引起。

3.6外周血管栓塞

外周血管栓塞在极少数情况下能使医生考虑到心脏粘液瘤的诊断，但也可能是心肌梗死的一个信号，所以患者突然出现下肢变冷、湿润，出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线索。

3.7心律失常

室性心律失常尤其是室性早博多见，还可有房性心律失常及不同程度房室传导阻滞，在60岁以上患者多见。近一半的左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状[6]。

3.8异位疼痛

异位疼痛可能表现为上腹痛、牙痛、颈部痛，软腭痛，肩臂痛，右侧胸痛、上颌痛等，罕见的部位有头部或大腿内侧。

3.9完全无症状

此类患者自始至终无任何症状，仅有ECG可疑心肌梗死图形，而无心肌酶学改变，可被核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。有约一半的PMI患者无任何症状。

4 鉴别诊断

对来院就诊具上述症状的病人，急诊鉴别时，应重点考虑以下4个方面：⑴患者的年龄：因心肌梗死多发于中老年人，故对40岁以上的病人，要特别警惕；⑵高血压冠心病史：虽然一部分病人否认有冠 心病史，但若仔细询问，可以从高血压、糖尿病和家族史等方面发现有隐性冠心病的可能；⑶心肌梗死的诱发因素：如情绪激动、过度劳累、饱餐、气候突变等。均与发病有关；⑷心电图检查：心电图的改变是诊断心肌梗死的主要依据之一。当前心电图是一种较为普及且简单易行的检查方法，对疑似病例，应一律做心电图检查，有些病人在发病初期（梗死超急性期），心电图可能缺乏典型改变，也不可轻易放过，高度怀疑病例应当仔细观察，记录心电图的动态改变以便确诊，必要时应配合血清酶测定。 转贴于 233网校论文中心 http://www.studa.net上一页1 2下一页