合并脑白质病变的慢性进行性眼外肌麻痹一例

慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）是一种以慢性进行性眼睑下垂和眼球运动障碍为主要临床表现的线粒体脑肌病。目前，国内有数十例临床报道，但均未见有合并脑白质病变的CPEO病例报道。我们自1997年以来，先后诊断了8例经肌肉活体组织检查病理证实的CPEO病例，其中1例合并有脑白质病变，报道如下。

临床资料 患者男性，41岁，农民，右利手，以双眼睑下垂，伴眼球活动障碍20年为主诉，于2008年6月10日就诊。患者既往健康，无高血压、糖尿病和胃肠道病史。21岁时无明显诱因逐渐出现右眼睑下垂，大约2个月后出现双侧眼睑下垂，伴双侧眼球活动障碍和轻度复视。在当地医院眼科就诊，以眼科疾病治疗但效果不佳，双侧眼睑仍下垂，复视症状逐渐消失。发病3年就诊于神经科，疑重症肌无力，新斯的明试验阴性，口服溴吡斯的明治疗1个月，症状无好转而停药。半年前症状进一步加重，双眼睑下垂遮盖瞳孔2/3以上，影响行走和日常活动。脑MRI示：脑白质脱髓鞘病变，建议行肌肉活体组织检查。发病以来患者进食正常，无明显腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。体检：发育正常，智力良好，体格稍瘦。双侧眼睑下垂遮盖瞳孔大于2/3。双眼球居中固定，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼底无异常。四肢肌张力偏低，腱反射均消失，病理征阴性。四肢肌力正常，肌容积欠丰满。血清肌酶CK 115 U/L，LDH176 U/L。血乳酸运动试验：运动前2.5 mmol/L，运动后即刻7.2 mmol/L，休息10 min后6.3 mmol/L。肌电图检查：左股四头肌呈神经源性损害，余被检肌肉正常；左正中运动神经、右胫运动神经传导速度轻度减慢。脑MRI示：双侧大脑半球侧脑室旁对称性长T1长T2信号，病灶边界不清，增强后病灶无明显强化（图1）。腰穿测压力110 mm H2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），脑脊液无色透明，球蛋白定性试验（-），脑脊液常规、生化和细胞学检查均正常。经患者同意行左肱二头肌活体组织检查，病理结果：肌纤维大小轻度不等，可见散在角形萎缩肌纤维，未见明显变性、坏死纤维，无炎性细胞浸润。各肌束中均可见较多的不整边肌纤维，肌质嗜碱性，部分肌纤维破碎（图2）。肌间质结缔组织及小血管均未见异常。改良Gomori三色染色见较多典型不整红边纤维（RRF，图3）。ATP酶组织化学染色示Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布异常，I型纤维占优势，见群组化现象（图4）。油红O染色示部分肌纤维内脂质轻度增多。高碘酸Schiff反应染色、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶染色均未见异常。骨骼肌病理诊断：横纹肌组织见大量典型RRF，结合临床考虑为线粒体脑肌病CPEO型。

图1 患者脑MRI检查FLAIR像显示双侧半卵圆中心、侧脑室体旁大片对称性异常信号，病灶边界不清 图2患者肌纤维大小轻度不等，可见散在异常深染肌纤维，肌质呈嗜碱性，部分肌纤维破碎HE染色 400 图3患者肌组织中可见典型不整红边纤维改良Gomori三色染色 400 图4患者肌组织可见Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布异常，有明显群组化现象ATP酶染色（pH =4.3） 200

讨论CPEO是线粒体脑肌病中较常见的一种类型，任何年龄均可发病，但以儿童和青年人多见。本例患者21岁起病，较文献报道的年龄偏大。在我们报道的一组CPEO病例中，本例患者也属于起病年龄较大的。在临床上CPEO患者多为散发病例，家族性发病较为少见。本例患者无家族史，亦为散发病例。CPEO患者临床表现主要为进行性眼睑下垂和双侧眼球活动障碍，临床上容易误诊为眼肌型重症肌无力、眼咽型肌营养不良症和眼科疾病。本例患者在发病初期先后诊断为眼科疾病、重症肌无力等，在发病20年后经肌肉活体组织检查才明确诊断，说明CPEO是一种在临床上极易误诊的疾病。本例CPEO患者特殊之处在于，脑MRI影像学检查提示双侧侧脑室体旁及半卵圆中心区可见对称性长T1、长T2信号，病变边界不清，增强扫描后病灶无明显强化。这种CPEO的脑影像学改变在文献中未见报道。该例患者41岁，既往无高血压和糖尿病史，基本可排除慢性脑动脉硬化所致的脱髓鞘性脑病。本病需与线粒体神经胃肠脑肌病鉴别，线粒体神经胃肠脑肌病是线粒体脑肌病中较为少见的一种类型，其主要表现为胃肠道症状、恶液质、进行性眼外肌麻痹、周围神经病和脑白质病变五大临床症状。本例患者虽然肌电图和肌肉病理检查均提示有部分周围神经轻度受累的现象，但临床上没有周围神经损害的症状，而且患者进食正常，没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状，不支持线粒体神经胃肠脑肌病的诊断。所以，我们认为本例患者仍应诊断为线粒体脑肌病CPEO型。对于CPEO患者出现这种脑白质的影像学改变，是否具有临床诊断意义，有待于进一步观察更多的临床病例。