急性呼吸窘迫综合征

症状体征 编辑本段 起病急剧，呼吸道症状多在基础疾病发生后12～24h内出现，例如脓毒症，创伤和可见胃容物吸入后发生ARDS者，约半数在原发病确诊后24h，约85%在72h内出现ARDS，其余病例可延迟至1周左右。

症状表现为呼吸频数和窘迫，进行性呼吸困难，吸氧治疗难以缓解，烦躁不安，发绀和心率增速，早期肺部体征不明显，或可闻肺泡呼吸音减低和干湿啰音，后期出现肺突变体征，病情严重者可伴有多脏器功能障碍(衰竭)的表现。

用药治疗 编辑本段

饮食保健 编辑本段 及时补补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。

预防护理 编辑本段 一旦出现ARDS，预后较为严重，处理也复杂和困难，重要在于预防及早期治疗，ARDS通常作为全身多器官功能障碍综合征的一部分，在临床上，很难看到单纯的ARDS而同时病人不合并其他器官的功能障碍。实际上大多数的ARDS患者为肺外器官功能不全或创伤、感染等所造成，随后引起肺本身发生功能障碍，进一步导致肺发生感染，再反过来加重ARDS病情。因此将ARDS作为全身多器官功能障碍综合征的一部分给予处理，是ARDS治疗成功的基本概念。对休克、重度创伤病人，尤应注意以下几点：①发生休克后迅速恢复循环血容量；②保留气道内导管，直至病人完全清醒及充分的通气；③积极鼓励病人进行深呼吸；④经常更换体位；⑤凡输血超过4个单位者，应使用标准的滤过器过滤，应尽量避免过多地输注陈旧的库存血液；⑥补充营养；⑦控制过量过快输液；⑧给纯氧不宜时间过长，最好应用40%浓度的氧气；⑨防止胃液误吸入肺，尤其对神志昏迷的病人。

病理病因 编辑本段 在许多情况下，创伤者可发生呼吸损害。多发性肋骨骨折、肺挫伤、肺破裂、血胸和气胸等造成胸廓及胸腔内的直接损伤是常见的原因。头部创伤后意识昏迷者，由于血液和胃内容物的误吸或神经源性反射性肺水肿，引起呼吸损害也不少见。近年来，对非胸廓的创伤者发生的急性呼吸衰竭，越来越被注意；如大量输血及输液过多，骨折后的脂肪栓塞，以及创伤后感染，都是造成呼吸窘迫综合征的熟知原因。

1.休克 创伤者由于大量失血造成的低血容量，可致心输出量降低，同时也造成肺血流量减少。由于肺血容量的减少和源源不断地接受体循环而来的微型栓子，可堵塞肺血管床，致阻碍气体交换的进行。破坏的血细胞和组织分解产物引起的支气管和肺小血管收缩，可使毛细血管通透性增加，引起肺间质充血、水肿，使呼吸阻力加大。因而在持久性休克的基础上，加上其他因素，如大量输液、输血等，即可导致呼吸窘迫综合征。

2.脂肪栓塞 脂肪栓塞是多发骨折后常见的并发症。大的脂肪滴可阻塞肺小动脉并使之扩张。小脂肪滴可弥散于很多微小血管，造成广泛性微循环栓塞。同时中性脂肪在脂酶的作用下，分解成游离脂肪酸，它造成的化学性炎性反应，可导致肺水肿和肺出血，临床上表现有低氧血症，是肺功能损害的一个重要指标。

3.输液过多 在严重创伤者中，由于应激反应，水和盐潴留的反应时间较为持久，常超过72h。因此，伤后大量输液可使几升水潴留在体内，扩大了细胞外液量。同时大量电解质溶液还可稀释血浆蛋白，降低血浆的胶体渗透压，促使肺水肿加重。此外，如果肺脏本身又直接受到各种不同原因的损害，例如挫伤、误吸、休克或脓毒症等，则较正常肺脏更易潴留水分。因此，即使是轻微的输液过量，也易造成肺水肿。所以，输液过量在发生急性呼吸窘迫综合征的诸多因素中，是占有相当重要的地位。有作者研究狗发生肺水肿时的四肢、小肠和肺毛细血管静水压的差别，发现四肢毛细血管压为16mmHg，小肠毛细血管压为15.4mmHg时，才发生水肿；而肺毛细血管压为7.6mmHg时，即发生肺水肿。

4.感染 化脓性感染可使细菌毒素或细胞破溃产物进入肺循环。在内毒素作用下，体内释放出血管活性物质，如5-羟胺、组胺乙酰胆碱、儿茶酚胺等，能使毛细血管通透性增加。感染还可以转移至肺部，从而并发肺功能衰竭。在休克、多发性创伤和大量输液等因素，则容易使病人发生脓毒症，其发生呼吸功能衰竭的机制见图1。

5.颅脑创伤 严重颅脑创伤常并发肺水肿。这是因为脑创伤可以激发强烈的交感神经冲动，导致显著的末梢血管收缩，随即迅速发生急性心力衰竭和肺水肿。若预先应用α肾上腺素能阻滞药，可防止此种损害。最近发现创伤后肺水肿的积液内蛋白质含量很高，故除高压性水肿外，还可能有通透性水肿因素的存在。

6.误吸 误吸作为引起呼吸窘迫综合征的原因之一，近来受到重视。误吸大量的酸性胃内容物是非常严重的情况，小量pH低于2.5的酸性分泌物，也能造成严重后果，引起化学性肺炎和肺部感染，从而导致呼吸衰竭。

7.氧中毒 呼吸衰竭时，常用高浓度氧治疗，但长期使用反而造成肺损害。决定氧中毒的主要因素是吸入氧的压力和吸氧时间，吸入氧压力愈大，时间愈长，氧对机体的可能损害就愈大。肺氧中毒时，支气管的纤毛运动可受到明显抑制。100%氧吸入6h，即可产生无症状的急性支气管炎。Sevitt通过大量尸检所见，认为透明膜和增生性肺炎为人肺氧中毒的特征。其主要的病理生理改变是通气-灌流比例失调，大量血液流过肺的水肿、不张、突变和纤维变的区域，致使肺内生理分流显著增多，形成静脉血掺杂增加，于是产生持续性的低氧血症。晚期则有气体弥散障碍，二氧化碳排出受阻，此时即使吸入高浓度氧，并不能提高动脉氧分压，只能加重对肺的毒性损害，实验中可见动物常死于严重缺氧性心跳停搏。

疾病诊断 编辑本段 1.心源性肺水肿(左心衰竭)?急性呼吸窘迫综合征是具有肺泡毛细血管膜损伤、血管通透性增加所致的非心源性肺水肿，因而必须与由于静水压增加等因素所引起的心源性肺水肿鉴别。心源性肺水肿常见于高血压性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等引起的左侧心力衰竭以及二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭。它们都有心脏病史和相应的临床表现，如结合胸部X线和心电图检查，诊断一般不难。心导管肺毛细血管楔压(Paw)在左心衰竭时上升(Paw＞2.4kPa)，对诊断更有意义。

2.急性肺栓塞?多见于手术后或长期卧床者，血栓来自下肢深部静脉或盆腔静脉。本病起病突然，有呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、PaO2下降等表现，与ARDS不易鉴别。血乳酸脱氢酶上升，心电图异常(典型者SQT改变)，放射性核素肺通气、灌注扫描等改变对诊断肺栓塞有较大意义。肺动脉造影对肺栓塞诊断意义更大。

3.严重肺炎?肺部严重感染包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺结核等可引起ARDS。然而也有一些重度肺炎患者(特别如军团菌肺炎)具有呼吸困难、低氧血症等类似ARDS临床表现，但并未发生ARDS。它们大多肺实质有大片浸润性炎症阴影，感染症状(发热、白细胞增高、核左移)明显，应用敏感抗菌药物可获治愈。

4.特发性肺间质纤维化?部分特发性肺纤维化患者呈亚急性发展，有Ⅱ型呼吸衰竭表现，尤其在合并肺部感染加重时，可能与ARDS相混淆。本病胸部听诊有Velcro啰音，胸部X线检查呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变，病程发展较ARDS相对缓慢，肺功能为限制性通气障碍等可作鉴别。

检查方法 编辑本段 实验室检查：

1.动脉血气分析 呼吸空气时动脉氧分压(PaO2)降低(≤60mmHg或8.0kPa)；动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg或≤200mmHg。早期动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常或偏低，及呼吸性碱中毒症；后期则出现PaCO2增高及呼吸性酸中毒，或合并代谢性和(或)呼吸性酸中毒。肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]于吸纯氧15min后仍＞26.6kPa(200mmHg)，肺分流量达10%。

2.肺动脉楔压 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者肺动脉楔压(PAWP)均低于18mmHg(2.40kPa)而继发于肺微循环静脉压增高的肺水肿患者，PAWP往往≥20mmHg(2.70kPa)，对排除心源性或容量性肺水肿有帮助。但肺动脉楔压检查有一定创伤性，临床上通常首先根据病史，体检，X线和非侵袭性检查方法(如超声心电图)等做出初步判断，必要时再行漂浮导管检查肺动脉楔压。

其他辅助检查：

1.胸部X线表现 胸部X线平片早期表现为轻度间质改变，继之出现斑片状，以致大片融合阴影，晚期两肺呈广泛实变，结合顽固低氧血症，对诊断有很大帮助。胸部X线检查并可帮助个别心源性肺水肿和发现有关并发症，如肺部感染和气胸等。

2.胸部计算机断层扫描(CT) 对诊断ARDS亦有很大帮助，更清晰显示病变范围和部位，以及发现胸部X线平片未能发现的胸部并发症，如脓肿，纵隔气肿和气胸，尤其经常规支持治疗或机械通气治疗无效者重复胸部CT检查，可能对查找原因和调整治疗提供重要参考，但对此类患者作CT检查应注意安全操作，病愈后胸部CT检查可帮助进一步了解肺内残留病灶情况。

3.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查可用于支气管肺泡灌洗(BAL)，取灌洗液作中性细胞计数及其他炎症介质标志物检查，对判断病情可能有帮助，但尚需临床观察，亦可借助纤维支气管镜取下呼吸道分泌物作病原菌检查，避免标本受上呼吸道寄殖菌污染。

预后 编辑本段 ARDS病情危重，且病因复杂，20世纪70年代初期报道的病死率高达90%，尤其以脓毒症引起ARDS病死率最高。近年来，机械通气治疗技术有很大提高，早期积极的呼吸支持治疗大大减少了严重低氧血症引起的严重并发症和死亡。同时注意对多脏器功能障碍的防治措施；此外对某些引起ARDS的基础疾病治疗效果有所提高，因此，20世纪90年代以来，病死率有明显下降(30%～40%)。目前尚缺乏针对ARDS发病机制的特异性治疗方法，因此，近年来，ARDS的病死率未能进一步降低，临床结果仍难令人满意。

ARDS存活者在恢复过程中肺功能和综合生命质量仍会有一定程度损害的表现。例如拔除气管插管后2周仍有较明显的限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，以后逐步恢复，至6～12个月时改善最为明显，可达预计值的80%～90%。1年以后未见进一步的改善。生命质量评分同样显示，插管后2周生命质量仍差，以后逐步改善。5年随访时大体恢复。

发病机制 编辑本段 迄今对于本征发生的机制还不很清楚。下面一些曾被学者们设想过的机制，还没有一种能解释所有的发病情况。每一具体病人的发病，常需借助几种机制来阐明。

1.肺水肿的产生 创伤、休克及各种致病因素等使肺循环血液灌流不足，都可直接损害肺泡和毛细血管。通过各种损害介质，如微血栓、血管活性物质或炎症反应介质等引起肺泡-毛细血管膜的损害，使其通透性增加，液体便可从毛细血管内漏至肺泡或间质中，产生肺水肿。此外，休克、创伤或其他致病因素使脑血流灌注不足，脑代谢作用降低，产生反射性肺血管痉挛，从而引起肺静脉压增加。输液过量等也都会加速肺水肿的产生。

有人观察到血循环中的粒细胞、血小板及组织巨噬细胞中，都含有各种炎症介质，如粒细胞的溶酶体水解酶及磷脂酶，当它们被释放进入肺循环中，便可使肺泡毛细血管膜产生广泛性损害，使通透性增加，蛋白质、血细胞及液体便可漏出血管外。同时血小板可分解出组胺、血清素及激肽，使血管内皮细胞收缩，细胞间隙加宽，蛋白质等易于渗出，也都有利于肺水肿的形成。

开始，水肿液仅出现在肺小动脉周围的肺间质组织，以后逐渐增多，流至呼吸性细支气管，最后充满整个肺泡，发生通气/血流灌注比例失调，形成低氧血症。

2.肺内微血栓形成 Solliday等认为各种损害因素，都有可能使体内儿茶酚胺量增高，有时在治疗过程中也可引起医源性儿茶酚胺增加。儿茶酚胺增加有利于诱发血小板凝集，形成微血栓，当它们流至肺脏，即可阻塞肺的小动脉，引起肺循环障碍。凝集的血小板还可释放出血清素和组胺，产生支气管痉挛，影响肺的通气功能。当血栓形成，纤维蛋白原转变为纤维蛋白时，也会释出血管活性肽，后者可更加重局部血管及支气管痉挛，肺动脉压增高，肺泡毛细血管通透性增加，从而产生肺泡及间质出血、水肿、肺泡内纤维蛋白沉积。此外，栓塞可影响肺营养血管的血流灌注，引起肺组织结构破坏，最后使肺顺应性降低，产生呼吸窘迫综合征。但Malik等认为，微血栓形成必须与血管内凝血同时存在，才会发生呼吸窘迫综合征。

3.肺泡表面活性物质生成减少 当呼吸窘迫综合征发生时，常有I型肺泡上皮细胞损害，它的破坏，不但严重地损害肺泡毛细血管在血管屏障的完整性，而且还必须由Ⅱ型上皮细胞分化代替破坏了的I型上皮细胞，所以直接影响了肺泡表面活性物质的数量和质量。此外，由于肺泡水肿液体充盈，肺泡表面活性物质的活性亦有降低，肺泡将趋于萎缩，因此肺容量即可下降，产生呼吸困难。

创伤、手术或其他疾病以后发生的呼吸窘迫综合征，往往有一定潜伏期，表面活性物质的半衰期是18～24h，两者在时间上近似，因此，有人认为呼吸窘迫综合征的发生，是由于表面活性物质产生减少所致。

4.ARDS的病理基础是由多种炎症细胞(巨噬细胞、嗜中性粒细胞和淋巴细胞等)介导的肺脏局部炎性反应和炎症反应失控所致的肺毛细血管膜损伤。其主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。

在出现临床症状后的前18h内，肺大体表现不甚显著，仅有少量散在的充血和肺不张区。在休克后18～72h，则病变严重，表现为整个肺叶呈出血性病变。镜检有严重肺静脉充血、散在的血栓栓塞形成、间质水肿、血管和支气管周围出血和肺泡出血。72h后可见透明膜和支气管肺炎，继而出现弥散性纤维变性改变，渗出性增殖性改变可同时相间存在。病理改变的特点可归纳如下：

(1)渗出期(24～48h)：肺泡和间质水肿，毛细血管充血，I型肺泡细胞破坏，早期透明膜形成。水肿液的蛋白含量及成分与血浆相近似。肺微血管的内皮细胞大致上是完整的，未见细胞连接处缺口。不过在间质内可发现红细胞，提示肺微血管内皮发生短暂的漏缝。可能由于内皮细胞较强的修复能力，使内皮层短暂的损害难以被发觉。

(2)细胞增殖期(3～7天)：Ⅱ型细胞增生，炎性细胞浸润肺间隔，透明膜机化。Ⅱ型细胞在渗出期后，作为最初修复反应，开始迅速增殖，这与基础疾病未能得到控制而产生持续的损伤性刺激有关。在此期，中性白细胞附着在肺血管内皮细胞表面，肺血管微血栓形成。肺实质的改变表现为上皮层增厚，间质明显肿大，微血管大为减少或受挤压而塌陷。此期的间质肿大是由于水肿以及细胞增殖。

(3)纤维增殖期(＞7～10天)：透明膜和肺泡隔的纤维化，肺泡管纤维化。

(4)镜检所见：肺泡呈扩张，肺泡孔明显增大，肺泡壁中毛细血管更加清晰，部分Ⅰ型肺泡及毛细血管内皮细胞肿胀，在肺泡毛细血管内可见有纤维蛋白、血小板、红细胞和白细胞集聚现象。大部分肺组织中，白细胞显著增加，在红细胞和肺泡表面，可见有纤维素样物质附着。Ⅱ型细胞的核染色质变粗，核周空隙增宽，线粒体紊乱或消失，内质网扩张，板层体结构破坏或有排空现象，所以Ⅱ型细胞的胞质中出现大小不等的空泡。在肺泡腔内，可见游离或成团的白细胞、红细胞、巨噬细胞和脱落的Ⅱ型细胞，有的肺泡腔中还布满水肿液或其他黏液样分泌物。肺间质部分组织间隙增宽，可出现不同程度水肿，偶见弹力纤维和胶原纤维排列稀疏和紊乱。病变严重处肺泡结构模糊，界限不清，肺泡上皮细胞的表面可被纵横交错的纤维素所覆盖。