急性呼吸窘迫综合征病例分析

答案分析:1. 在某些情况下,除E 之外的其他所有选择均可以接受。气管插管后进行持续气道正压(CPAP) 是错误的选择,这是因为患者有急性呼吸性酸中毒。插管时需要镇静,在这种情况下CPAP 不能提供充分的通气支持。其他所有选择都是合理的。只要患者与呼吸机保持协调同步,而且避免出现过高的气道压力,容量辅助/ 控制通气和压力控制通气的效果相同。对于那些保留自主呼吸的患者,高水平的压力支持通气也是合理的通气策略。在某些情况下,间歇指令通气可能是唯一能够保证人机同步,同时提供充分通气支持的通气模式。最近,Antonelli 及其同事发现, 对于中度ARDS 患者可以尝试通过加压面罩进行BiPAP。

2. 患者的体形、导致ARDS 的疾病以及患者的反应性均会影响适宜的呼气末加压(PEEP) 水平。很显然,对于本例的危重病患者而言,5 cmH2O 的PEEP 过低,而最初设置20cmH2O的PEEP 可能又过高,尤其在选择正常的潮气量时。由于潮气量可以影响氧合,因此,从理论上讲,上述答案都不对才是最准确的答案。很多人建议PEEP 最初应当从10或15 cmH2O 开始,而另一部分人则坚持采用达到动脉氧分压/ 吸入氧分数(PaO2/ FiO2) 适宜比值的最小PEEP。需要再次强调的是,由于选择的潮气量不同,PEEP 可能有所差异。将PEEP 设置在静态压力容积曲线低位转折点或以上是一个合理的选择,但是对此尚有不同意见。在患者情况稳定之前,并不急于测定静态压力容积曲线。

3. 正确的答案是A 或E , E 更为准确。在本例患者,潮气量500 ml 相当于4 ml/ kg 实际体重,很可能为6~7 ml/ kg理想体重。在10 cmH2O 的PEEP 下,750 ml 或1 000 ml 的潮气量可能导致平台压力过高。对于本例的肥胖患者而言,并不适宜将平台压力严格限制在35 cmH2O 以下。

4. 答案A 和E 是最佳答案。在目前的呼吸机设置下,平台压力接近高限,动脉血气结果尚满意。因此,可以适当减少潮气量。PaO2 和FiO2 均在可以接受的范围,因此无需降低FiO2 或应用反比通气。降低PEEP 可能导致气体交换的恶化。

5. 图中需要注意的是,在呼气末期呼气流速恰好达到基线水平。因此,增加呼吸频率或延长吸气时间均会导致内源性的PEEP。由于FiO2 过高,因此答案F 即维持现状是错误的。增加PEEP 从而降低FiO2 是正确的选择。由于平台压力接近允许范围的高限,因此需要降低潮气量。

6. 为回答这一问题,首先需要了解患者存在气体交换障碍。动脉和混合静脉氧饱和度的差值过大,这提示氧输送无法满足氧需。在气体交换障碍的情况下,肺泡募集(复张)手法以及俯卧位均为正确的治疗选择。仰卧位时肺泡募集(复张) 手法就会有一定的效果,但仅当患者有肺不张及肺水肿(如继发性ARDS) 且PEEP 过低时,肺泡募集(复张) 手法才会得到良好的效果。(有人认为,如果患者对肺泡募集手法有较好的反应,则提示最初的PEEP 设置过低。) 如果血红蛋白水平较低,输注红细胞是正确的选择。但是,应当注意的是,我们并不能根据血红蛋白的绝对值预测输血是否有利于改善动脉氧合以及恢复氧输送和氧耗之间的平衡。多巴酚丁胺可以增加心输出量,有助于提高混合静脉血氧饱和度。输注胶体液有助于增加心输出量,但也会增加充盈压力,促进水肿形成。皮质激素对于晚期的ARDS 可能有效。一些研究发现,在ARDS 早期激素并无作用。但是,在这些研究中,皮质激素的用法与临床并不相同,而且并非持续用药,也未能将不同形式的ARDS 加以区分。因此,目前尚不清楚皮质激素对ARDS 早期是否有益。

7. 反比通气( IRV) 常常需要进行较深的镇静和(或) 肌松。其他的答案均是错误的。只要患者的呼吸动作被抑制,IRV 可以在压力或容量控制通气模式下进行,而且无须产生气体闭陷(内源性PEEP) 以改善氧合。研究未能显示反比通气可以改善患者的预后,或在较长的时间内逐渐改善氧合。图1 显示平台压力升高到约50 cmH2O ,呼气流速不能恢复到基线水平,这提示存在内源性PEEP。

8. 正确的答案为由于产生内源性PEEP 而导致气道峰压/ 平台压升高。这很可能是因为患者吸烟,且因烟雾吸入而发病。导致平台压升高的次要原因是较高充气压力造成的顺应性下降(因此答案A 在理论上并不错误) 。图形中没有证据提示气道阻力升高。在接受控制通气时,不存在患者与呼吸机气流间的不同步。呼吸机管路没有漏气(即使存在漏气,也不会引起平台压力的升高) 。

9. 图2 中间的曲线显示,转变为压力控制通气在使平台压力降低的同时,潮气量相应下降。因此,分钟通气量也显著降低。因为分钟通气量降低,所以与容量控制通气相比,压力控制通气时内源性PEEP 可能更小。由于吸气压力受到控制,因而平台压力与平均气道压均有所降低。

10. PaCO2 增加到75 mm Hg ,pH 值下降至7.12 ,导致肺动脉平均压升高。此时可供采用的非机械通气方法包括输注缓冲液如碳酸氢盐以提高pH ,以及应用气管内吹气。可以通过增加压力控制水平提高分钟通气量,但是这与压力控制通气的初始目的相矛盾。增加呼吸频率并保持吸气时间不变,这样可以产生更大的内源性PEEP ,从而对抗施加的吸气压力,进一步降低潮气量。同时改变呼吸频率和潮气量是否有益,对此尚有争议。缩短吸气时间,但保持呼吸频率,可以使呼气时间延长,以降低内源性PEEP ,而并不降低潮气量。(应当注意流速时间曲线显示出吸气末期一段时间内流速为0) 流速为0 的这段时间就是吸气时间可供缩短的部分,这样可使患者最大程度地受益。增加PEEP 而保持驱动压力不变,将使平台压力超过可以接受的范围。除非存在流速的限制(图中流速波形提示并不存在流速的限制) , 增加PEEP 同时保持平台压力不变将增加呼气末总PEEP ,降低潮气量。

11. 尽管应用多种抗生素,患者仍表现低热,胸片持续存在双侧致密浸润影,这提示炎症反应和顽固性低氧血症持续存在。尽管通常并不提倡允许低氧血症的存在,但是,仍然可以使某些患者逐渐对此产生适应。研究表明,长期应用大剂量甲泼尼龙可以加速疾病的缓解,并降低晚期ARDS 患者的病死率。如果在此之前尚未尝试过俯卧位通气,此时仍可采用,在方便气道分泌物引流的同时,还有助于肺泡复张。在长期仰卧位通气后,背部(重力依赖区域) 的肺泡需要持续的较高张力才能开放;俯卧位通气即可达到这一目的。由于此时FiO2 很高,因此值得尝试一氧化氮吸入。由于俯卧位可以最大程度开放重力依赖区域的气道,因此一氧化氮吸入可以与俯卧位通气同时进行,以增加一氧化氮的疗效。高频振荡通气是一种合理的肺保护性通气技术,但不应作为抢救措施使用。很多医生建议,对于本例这种顽固性低氧血症病例,早期进行床旁经皮气管切开手术,以便进一步治疗。