老年人心肌梗死的治疗方法

①疼痛典型者为胸骨后压榨性、窒息性、濒死感，持续时间可长达1～2h，甚至10余小时，硝酸甘油无缓解。

②全身症状发热多于起病2～3天开始，一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。

③胃肠道症状剧痛时常有频繁恶心、呕吐、上腹胀痛;缓解后1周内常有食欲不振、腹胀，个别发生呃逆。

(2)不典型症状：指临床上疼痛不典型，或无痛而以其他系统症状为主要表现者，多见于老年人或口服β阻滞剂者。

①以急性左心衰为主要表现者突然胸闷、呼吸困难，甚至端坐呼吸、心源性哮喘发作。

②以脑血流循环障碍为主要表现者如头晕、昏厥、突然意识丧失，甚至偏瘫、抽搐等。

③以休克为主要表现者凡年龄较大，突然出现低血压或休克，或原有高血压而突然降低，但无其他原因者均应考虑AMI之可能。表现为反应迟钝，面色灰暗，头颈部及四肢大汗，皮肤湿冷、无尿，主要是在心肌梗死化基础上发生心肌梗死、心功能减低所致。

④以上腹痛为主要表现者表现为上腹痛、恶心、呕吐、食管烧灼感、呃逆等，常误诊为食管炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎等。

⑥猝死：猝死作为急性心肌梗死主要表现的并不少见，猝死的直接原因是室颤和心脏停搏。猝死的年龄在55～65岁为多，随增龄猝死发生率下降，但病死率上升明显。

⑦其他：心肌梗死后有急性精神错乱的占13.1%，表现为激动、烦躁不安等急性脑缺氧表现;肢体动脉梗死占1.4%，表现为间歇性跛行，肢体缺血坏疽;有的表现为极度疲劳，头晕乏力;有的表现为各路心律失常为惟一症状者。

(3)完全无症状性：没有任何自觉症状，仅心电发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学变化，可被心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。

①老年心肌梗死时，临床症状不典型，心电图诊断阳性率下降，假阴性率上升。这可能与以下原因有关：A.心肌梗死早期心电图记录不及时;B.没有动态监测心电图变化;C.对可疑的病例没有采用附加导联进行观察;D.原有束支或分支阻滞存在;E.长期服用洋地黄，使ST-T抬高与梗死图形中和;F.多部位梗死(尤其部位相对应时);G.心肌梗死的同时伴有阵发性室性心动过速或Ⅲ度房室传导阻滞;H.非透壁性肌梗死。

②心内膜下心肌梗死：心内膜下心肌梗死时无异常Q波出现，心电图可呈暂时性ST-T改变，或ST段压低伴T波倒置;或仅有T波变化。但也有报道心内膜下心肌梗死也可以产生Q波，而透壁性心肌梗死少数病例可无Q波。

③小片状心肌梗死：一般是指心内膜下较局限的心肌坏死，小灶性坏死心肌周围组织的损伤电流相互抵消，显不出ST向量的改变，而仅有T波的变化。

④中隔心肌梗死：表现为V1～V4导联R波从右至左R波振幅呈进行降低(或不表现进行性增加)。可提示前中膈心肌梗死。

⑤多发性心肌梗死：多发性心肌梗死的多处梗死及其梗死部位相邻时，可在相应导联上有典型改变;如果梗死部位相对，其梗死向量可以相互抵消，心电图表现可能正常，或仅有不典型的ST-T的改变。

⑥复发性心肌梗死：在陈旧性心肌梗死的基础上再次患急性心肌梗死，此时可能出现新的Q波，并且QRS波振幅降低和ST-T改变。但是如果新的梗死灶与陈旧性梗死灶部位相对，心电图仅有ST-T改变;常有各种心律失常发生，并且ptf-V，负值增大。

⑦预激综合征：有预激综合征同时并有心肌梗死发生时，它可掩盖心肌梗死，而不出现病理Q波。有下述情况可考虑心肌梗死之可能：A.在以R波为主的预激综合征，有继发性ST段下移;B.以S波为主的导联出现倒置而且深尖的T波;C.在S波出现前出现Q波;D.用阿托品或奎尼丁消除预激综合征波形后，可显示出典型的心肌梗死图形。

(2)切面超声心电图：资料报道：急性心肌梗死时，心电图病理性Q波代表的部位均有左室壁节段性运动异常。心肌梗死患者心尖部运动异常发生率最高，表现为矛盾运动或运动消失。

3.超声心肌造影 心肌坏死区显示节段性充盈缺损，用于心肌梗死的室性和定量诊断及评估侧支供应和血管再建情况。

4.磁共振心脏成像 急性心肌梗死心肌组织水肿，显像强度增加，T2时间延长，陈旧性心肌梗死心肌组织纤维化，显像强度减弱，T2时间缩短;并可见心肌梗死区室壁变薄或有节段性膨出及心腔内附壁血栓。

5.左心室及冠状动脉造影 左心室造影能观察左心室收缩和舒张情况，了解有无室壁瘤形成、计算左室射血分数、评价左心室功能;冠状动脉造影可观察冠状动脉有无狭窄或痉挛以明确病变的部位及程度。

①短轴断面显像(short axis slices)：为垂直于心脏长轴，由心尖到心脏基底的依次断层图。左室壁呈环状，中心空白区为心腔;上部为前壁，下部为下壁，近基底部的断面其下部为后壁;右侧为前后间壁，左侧为前后侧壁。正常时，侧壁的放射性浓度略高于室间隔，室间隔近基底部为膜部，放射性可明显减低。下壁放射性常略低于前壁(可能是左半隔衰减所致;但女性左室前壁(因乳房组织衰减)可能低于下壁，乳房小者，前壁与下壁放射性比值应接近1。

②水平长轴断面显像(horizontal long axis slices)：为平行于心脏长轴，由心脏隔面向上依次断层显像。呈垂直马蹄形，室间隔放射性低于侧壁，近基底部的膜部放射性明显减低甚至缺损，使室间隔长度常短于侧壁。心尖部放射性稍淡，与水平显像相似，因该处心肌较薄所致。

③垂直长轴断面显像(vertical long axis slices)：垂直于上述两个轴，由室间隔向左侧壁的依次断层图像。呈横位马蹄形，下壁从中部到后壁放射性逐渐减低(因左半隔衰减所致)。因膈肌与下壁的重叠关系各人不同，一些人可能很明显而被误认为是下后壁梗死。女性前壁因乳房衰减，可能有轻至中度放射性减低。以上各种断面中每层厚度为6～9mm。

老年人心肌梗死的鉴别诊断

1.老年心绞痛和老年心肌梗死的鉴别诊断要点(表3)。

2.主动脉夹层动脉瘤 常表现为突然发生的剧烈胸痛，可伴有休克症状但血压不下降甚至很高。胸片上主动脉进行性增宽，超声、CT、和MRI检查可明确诊断。

3.肺动脉栓塞 可突然出现胸痛、气急、发绀、咯血和休克，肺动脉区第二心音亢进，心电图急性电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、Ⅰ导联新出现S波、Ⅲ、aVF导联出现Q波、肺性P波，血乳酸脱氢酶总值增加，但肌酸激酶不增加，放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。

4.急性心包炎 急性胸痛、发热和气短，在发病当天或数小时内可听到心包摩擦音。心电图ST段抬高，低电压、无Q波，超生心电图可观察心包积液的情况。

5.急腹症如急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎、胃肠炎等，但根据病史、腹部体征、心电图或血清酶检查可作鉴别。

6.其他疾病如肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、胸部带状疱疹等疾病引起的胸痛，根据体征、胸片和心电图特征鉴别。

老年人心肌梗死的并发症

老年人急性心肌梗死并发症随年龄增高而增加。常见的并发症有严重的心律失常、急性左心衰竭、心源性休克、室壁瘤，甚至心脏破裂等。

老年人心肌梗死的预防和治疗方法

血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的时间就要做一次检查，将危险降到最低点。

为了预防血栓形成，除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外，很关键的是进行抗栓治疗，心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05～0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。

绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。

洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时，应在他人帮助下进行。

气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明，持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。

及时而积极地治疗先兆症状先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。

老年人心肌梗死的西医治疗

(一)治疗

D.病窦综合征伴室上性或室性心律失常，需抑制性药物维持心律或治疗者;

E.严重窦缓伴心脏扩大、心功能不全者。对AVB及束支传导阻滞一般可选用心室起搏(VVI型)，有条件可安置房室顺序型(DDD型)起搏器;对SSS患者如房室结功能正常者最好选用心房起搏(DVI型)或DDD型起搏器。

①二磷酸果糖(1，6二磷酸果糖,FDP)与极化液(MG-GIK)同时应用有明显的协同作用，先快速静脉滴注FDP，后继以静滴MG-GIK液。用法：二磷酸果糖(FDP)，每次g，快速静滴，5min滴完，1次/d。连用5～7天。MG-GIK10%葡萄糖500ml+胰岛素8U=10%氯化钾10ml+25%硫酸镁20ml。最近国外推荐MG-GIK应用于急性心肌梗死合并泵衰竭患者，通过Swan Ganz导管插入到上腔静脉近右心房处持续静点48min，剂量为：30%葡萄糖1000ml内加入胰岛素50U，氯化钾3g和硫酸镁15g，滴速为1～2ml/min，可降低急性心肌梗死的病死率，因其能抑制血中游离脂肪酸，降低心肌耗氧量，改善心脏做功，降低室性心律失常的发生。

②磷酸肌酸(里尔统,磷酸肌酸钠)与极化液同时应用亦有明显协同作用，并可提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能，不影响心率和动脉压，提高心肌梗死病人的运动耐量。具体用法磷酸肌酸(护心通)1～4g，1～2次/d，5～7天为1个疗程。

③急性心肌梗死常易出现自主神经功能紊乱表现，下、后壁心肌梗死常有迷走神经张力增高，表现为窦性心动过缓，心率50次/min或出现二度Ⅰ型房室传导阻滞，应静注阿托品0.5mg或肌注1mg，无效时，隔5～10min重复注射，直至最大剂量为2～4mg为止。窦性心动过缓50次/min，无低血压患者不能常规应用阿托品，因其使心率增快明显，甚至发生心动过速，加重心肌缺血，若应用654-2其作用温和，除改善窦房结传导功能外，尚能改善血液循环，近而使缺血得到减轻。

前壁梗死易出现交感神经兴奋性增高，表现为窦性心动过速，血压升高及室性心律失常，若无禁忌，可应用小剂量胺碘酮治疗，起到改善心肌缺血，提高室颤阈，降低死亡率，改善生活质量延长寿命的目的。

④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：血管紧张素转换酶抑制药应用心肌梗死患者其作用机制除心肌缺血，尚有以下作用：多项大规模临床试验证实，血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利、依那普利(灵广俐)等，能使心肌梗死后心肌重量，胶原容量密度和肌球蛋白外形正常化，减轻心肌间质增生，可减缓左室扩大，提高长期存活率。临床研究表明，该类药物能降低左室充盈压，明显改善左室构型异常病人的心功能和预后;改善血流动力学，直接扩张血管;降低肾素、低镁，降低室性心律失常危险，减少心脏猝死(SCD);降低AMI后死亡率和再梗死率;防止CHF进展，对各阶段CHF均有良效，且LCEF越低，受益越大;对所有CHF，除禁忌或不能耐受外，均应终生使用，但长期应用可能出现“AⅡ脱逆”，致血中AⅡ增多，故主张配伍用AngⅡ受体拮抗药。

⑤β受体阻滞药：受体阻滞药和ACEI是近10年来CHF治疗方面的两大进展。随着CHF相关神经内分泌激活观点的广泛认可，其作为神经内分泌阻断药的治疗地位日显重要。拮抗交感神经及R-A-A活性，阻断神经内分泌激活;减缓心肌增生、肥厚及过度氧化，延缓心肌坏死与凋亡;上调受体密度，介导信号传递至心肌细胞;通过减缓心率而提高心肌收缩力;改善心肌松弛，增强心室充盈;提高心电稳定性，降低室性心律失常及SCD率。β-阻滞药尤适于纽约心脏协会(NYHA)拟定的Ⅱ级以上的冠心病、高心病和扩张型心肌病CHF患者。治疗CHF不仅能缓解症状，改善生活质量，且可提高LVEF，尤以用药2个月时疗效较为明显。最新大规模试验显示，新的β-受体阻滞药卡维地洛(Carvedilol)与安慰剂对比可降低严重心衰病人病死率。

⑥AngⅢ型受体(AT1)拮抗药：氯沙坦 (科素亚)治疗老年人心衰评估经验(ELITE)结果表明，AngⅡ拮抗药能明显降低CHF死亡率危险。若长程使用出现“AⅡ脱逆”，可加用ACEI。与ACEI相比，治疗CHF的优点在于不影响缓激肽降解和前列腺素合成，且无ACEI常有的毒副反应。

⑦阿司匹林：冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成是AMI和其他血栓性心血管事件的主要原因之一。冠心病患者冠状动脉血栓由血小板和纤维蛋白组成，因此抗血小板和抗凝治疗在AMI治疗中意义重大，其机制是阿司匹林可抑制环氧化酶活性，使TXA2生成受阻，小剂量阿司匹林抑制TXA2作用明显，而对PGI2抑制作用较小，临床试验证明，阿司匹林50mg作为国人男性预防心肌梗死的最小剂量，国外的临床试验，阿司匹林多在75～325mg/d，超过此剂量并不能得到更好的疗效，尤其老年心肌梗死患者，会增加其消化道出血及出血性卒中的发病率。⑧阿司匹林+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药：血管损伤后，在血栓的形成中血小板起关键作用。阿司匹林仅能抑制血小板激活的一条通路——花生四烯酸通路，目前已经清楚从血小板聚集到成熟血栓形成过程中，血小板膜上的纤维蛋白原受体Ⅱb/Ⅲa是关键因素，它的激活是血小板聚集的最后通路。单用阿司匹林不能阻断胶原，ADP及凝血酶的激活作用，抑制导致GPⅡb/Ⅲa激活的最终共同通路将会更有效。

⑨血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药+小剂量肝素：直接PAC应用在有溶栓禁忌或是高危、年老和前壁大面积梗死的患者。无论在降低病死率方面还是在减少再梗死方面受益更大。对于接受溶栓治疗，90min没能得到再灌注的患者，应考虑给予挽救性PTCA。直接PTCA最大问题是血管发生急性闭塞，对直接PTCA患者进行支架植入在治疗前应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药(Reoro)和小剂量肝素，急性再闭塞和再狭窄发生率均有降低，并不增生出血并发症。

16.心理康复 心肌梗死与其他严重创伤如截肢、瘫痪等疾病一样，不但造成患者身体致残的危害，而且也可造成严重心理负担和心理损害。

康复本身包括体力和精神的康复，如果没有心理康复，体力康复也不能达到最佳效果。

心肌梗死的心理损害主要表现为病初时对濒死感和胸痛的焦虑，随后对生活、工作的担心。以及对家庭经济、个人寿命等问题明显表现出抑郁状态，这对心肌梗死康复是十分不利的。

患者的这种心理的消除，需要依靠患者自身的自制力，以及家庭、社会支持等。

①教育内容：解答问题，关心患者，给患者讲康复教育课程，分散注意力，使患者摆脱对疾病多余紧张，最终投入到体力康复和心理康复治疗中去。

②康复教育课程内容包括：家庭关系，冠心病典型紧张状态，日常行为准则，患者自制力的社会心理学，冠心病发病药物治疗，危险因素，饮食烹调，业务活动等。

(2)康复运动：运动本身是生命力的象征，康复运动是使病人恢复信心，战胜疾病最好方法之一。也是解除患者精神顾虑有效的解毒剂。

(3)药物治疗：可用抗抑郁剂，有三环类化合物和单胺氧化酶抑制剂等，由于心肌梗死后抑郁症多为反应性的，疗效有限，而且有一定副作用，故很少应用。

(4)保护性医疗：研究表明，高度紧张对冠心病发病和促发作有重要意义，特别是紧张状态下更易发生再梗死，因此对心肌梗死后的患者适时根据病情策略的向患者讲解病情，解除患者焦虑、担心、恐惧的紧张状态，使其对前途充满乐观和希望，肯定会对康复治疗的成功有益处。

17.康复中物理治疗 物理治疗是心肌梗死患者康复的一个重要方面，近年来积累了不少物理因素对心血管循环障碍的代偿机理，代谢，机体修复和免疫学应影响的资料。物理治疗有利于促进病人的康复。

①作用：能较深地穿透组织，形成内生热加强组织中微循环的血供，刺激修复性再生，促进代谢，抑制炎症过程和恢复正常的免疫反应性。

②临床应用：A.分米波作用于自主神经系统上胸段区(相当于C5～T5脊段)对心肌梗死后有轻型心绞痛(心功能Ⅰ和Ⅱ级)患者的改善胸痛症状达84.5%。作用心前区对重型心绞痛(心功能Ⅲ和Ⅳ级)患者改善胸痛达75%。B.分米波作用心前区，心电图可见心肌有良好的修复过程变化;ST趋向正常，某些导联T波恢复正常，R波的出现和电压增高，血清酶学(CPK、LDH、GOT)活性及心肌抗体和IgG降低。

③方法：大灶性梗死从发病25～30天开始治疗，小灶性可提高早些。

(2)电睡眠疗法：对改善精神情绪不稳定，减少心绞痛发作次数，能使血压升高，心动过速期前收缩减少或消失，使儿茶酚胺及其前体排泄正常，机体对负荷的神经-体液调节改善。

方法：发病后25～30天开始，一般从低频(10～20Hz)开始，可逐步增加到40Hz。

(3)浴疗：浴疗使心率反射性减慢，舒张期延长，冠状循环改善，外周血管扩张，微循环改善。

浴疗的种类及适应证：①二氧化碳、硫化氢和氡局部手足浴适合心肌梗死后心功能Ⅰ和Ⅱ级患者，Ⅲ级患者需慎重。康复早期心肌梗死患者不适合盆浴。②二氧化碳、硫化氢浴对改善心肌收缩力比氡浴疗效果好，而当有心动过速，期前收缩，心绞痛频繁发作时氧浴疗效较好。③室内食盐浴和氧气浴改善心肌收缩功能和提高心脏对负荷适应水平。④矿泉浴，一般认为降低水温可加强浴疗的锻炼效果，而升高温度有减轻负荷的作用。

(4)地高辛电气浴胶疗法：此法地高辛不经胃肠道而直接入血，比口服用量小，可减少胃肠道症状和洋地黄中毒，可作为康复期的支持疗法。地高辛电气浴胶疗法与矿泉浴疗法联合应用超过单独应用其中一种效果。

总之，随着医学水平的提高，康复医学的迅速发展，老年心肌梗死的康复治疗必将达一个的水平。

(1)室壁瘤(left ventricular aneurysm)：室壁瘤是左室穿壁性心肌梗死常见并发症之一，其发生率为10%～15%，尸检发生率为22%。

①病理：室壁瘤按病变性质可分为急性与慢性、真性与假性。急性室壁瘤是指梗死急性期的室壁膨出，又称功能性室壁瘤，容易破裂。慢性室壁瘤见于心肌梗死愈合期，又称器质性室壁瘤，瘤壁已为致密的纤维瘢痕所代替，很少引起破裂。②临床表现：真性室壁瘤多发生于范围较大的心肌梗死。

(2)心脏破裂：老年AMI并发心脏破裂是AMI死亡的主要原因之一，发生部位以心脏游离壁破裂最为多见常发生在1周内，尤多见在发病第1天。破裂发生左心室前壁或侧壁部位多在梗死区与正常心肌交界处。心脏破裂的危险因素：①多发生于60岁以上老年患者，尤其高龄女性多见;②AMI急性期伴持续高血压;③初次急性透壁性心肌梗死伴侧支循环差者，既往无明显心绞痛史。

①临床特征：A.破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，经静滴硝酸甘油、静注吗啡亦不易缓解;B.破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态;体检：颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到;C.ECG：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈“电-机械分离。”D.UCG示心包积液，室壁破裂处回声中断;彩色多普勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确定破裂口位置及大小。

②治疗：一旦疑及心脏破裂，应立即行心包穿刺，以确定诊断和缓解心脏压塞症状。可静滴异丙肾上腺素(1mg/L)或静注氯化钙(1g)，以增强心肌的收缩，减小破裂口径。同时补充血容量，静滴低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉(706代血浆)或输血;并立即开胸行裂口修补术。

③室间隔穿孔：急性心肌梗死后室间隔穿孔常发生于梗死后0.5～5天，因在此时期梗死区坏死组织最多，而血管和纤维组织沿未形成。

A.临床多见于高龄、高血压和抗凝治疗的穿壁性梗死，男性多见。

B.穿孔时可出现胸痛加剧、伴心悸、气短、不能平卧，病情恶化时很快出现心力衰竭或心源性休克。

C.突然出现胸骨左缘粗糙的收缩期杂音，但不向左腋下传导，多数伴有收缩期震颤。

D.部分病人有不同程度的房室传导阻滞，如急性心肌梗死病人突然出现收缩期杂音伴房室传导阻滞，多考虑室间隔穿孔，而不考虑乳头肌功能不全或断裂。

A.心电图检查：常呈持续性ST段抬高，以后穿孔部位与心电图证实的穿壁梗死区相符。

B.二维超声心动图：可以显示缺损的大小和部位，彩色多普勒可证实室间隔分流的存在并提示分流量的大小。但多发性小缺损或经间隔壁的匐行性通道不易发现。

C.漂浮导管检查：导管从右室进入左室或右室血氧含量比右房增高1容积%以上，均能证实有室间隔穿孔。

D.冠状动脉和右室造影：可正确判断冠状动脉狭窄部位、性质、范围大小，室间隔穿孔的部位、大小以及评价局部室壁运动和左心功能。

(3)乳头肌功能不全或断裂：乳头肌功能不全系乳头肌和(或)邻近心肌缺血或梗死所致;乳头肌断裂系由乳头肌梗死坏死后断裂所致。两者均可引起急性二尖瓣关闭不全，仅是二尖瓣反流严重程度不同而已，前者轻，后者重。临床上乳头肌断裂多见于下壁心肌梗死，范围不一定很大。

A.乳头肌功能不全：二尖瓣关闭不全多为轻度，心尖部可闻及收缩中期菱形或全收缩期杂音，但很少Ⅲ和Ⅳ级。

B.乳头肌断裂：多发生在梗死后2～7天。临床上突然出现左心衰竭和(或)心源性休克，常伴有严重胸痛、气短、发绀、四肢厥冷和神志改变。肌腹断裂者常在24h内死亡。听诊于心尖与胸骨左缘有响亮的全收缩期杂音，但通常不伴有震颤，若二尖瓣反流口径过大，可没有杂音。后乳头肌功能不全或断裂时，收缩期杂音常传至心底部;前乳头肌功能不全或断裂时，收缩期杂音常传至左腋下。

A.超声心动图：可显示乳头肌或左室壁的活动异常，有时可见收缩后期二尖瓣脱垂，乳头肌断裂则可见连枷样二尖瓣叶。彩色多普勒可发现收缩期二尖瓣口反流，五彩反流血液在左房内呈偏心性是其特征。

B.X线透视下可见左房不增大而收缩期有扩张，是急性二尖瓣关闭不全的佐证。

C.浮导管检查：肺楔嵌压显示有巨大“V”波，其压力有时可达10.7kPa。

D.CAGB左心室造影：可明确冠状动脉狭窄部位，程度及范围;左室造影可显示二尖瓣反流程度。

A.早期梗死后心包炎：发生在AMI发病后2～3天，多见于急性前壁透壁性心肌梗死，出现胸痛伴一过性心包摩擦音，无心包积液体征。

B.梗死扩展：AMI后再次出现梗死后心绞痛，疼痛与呼吸、体位无关，ECG示邻近原梗死区相应导联有新的Q波出现，心肌酶CK-MB有第2次峰值。

③治疗预后良好，可在几天或几周内自然消退。疼痛明显者可首选阿司匹林，非甾类抗炎药最好避免使用，可使梗死延迟愈合;若疗效不佳或伴有中度以上心包积液者，可短期应用皮质类固醇类药物;本征不宜用抗凝剂，以免心包出血。

A.高血压：Paul对640名患者的长期研究中发现，老年AMI的发生随血压增高而上升，无论是收缩期还是舒张期高血压均能使60岁以上AMI患者的发病率与死亡率增生，特别是收缩期高血压患者的心肌梗死的发病增高。

B.吸烟：吸烟与AMI关系密切，一项近年的研究指出，吸烟者心肌梗死死亡率比不吸烟者高1.5～2倍。据上海报道的1544例MI中发现每天吸烟20支以上的556例患者平均年龄为61.9±9.51岁。而每天吸烟20支以下或不吸烟的871例患者平均年龄为65.45±10.6岁，二者比较差别显著，说明大量吸烟者发生AMI的年龄较少量或不吸烟的发病年龄提前4～5岁。美国、英国、加拿大、瑞典12007万人的观察资料表明，吸烟者致死性和非致死性AMI的相对危险较不吸烟者高2.3倍。

吸烟能促发急性心肌梗死的发生，可能与加速冠状动脉粥样硬化形成，血压升高，加重心脏负荷，诱发冠状动脉痉挛，粥样斑块脱落和血栓形成有关。但在老年人尤其是75岁以上患者吸烟并不像中年人那样影响AMI的发病率，常见其他诱因，如饱餐、寒冷、脑卒中、劳累、感染等直接导致AMI的发病。

C.高血脂：高血脂被认为是冠心病和心肌梗死易患因素之一，尤其血浆低密度

老年人心肌梗死的护理

护理措施：第一周完全卧床休息，加强护理，帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。病人进食不宜过饱，食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜，限制钠的摄入量，要给予必需的热量和营养。保持大便通畅，但大便时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。第二周可在床上起坐，逐步离床，在床旁站立和在室内缓步走动。近年来有人主张病人早期(在第一周)即开始下床活动，但病重或有并发症的病人，卧床时间不宜太短。

康复治疗：出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施(药物选用、PTCA或CABG)和安排康复治疗。后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况，安排合适的运动(步行、体操、太极拳等)，促进体力的恢复。

老年人心肌梗死吃什么好？

心肌梗死的食疗

心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。

心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防大便过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。

心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。

心肌梗死患者，应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小板易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。

深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病患者的饮食安排。

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